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编号:11753520
一例胆囊切除术后腹腔出血的急救护理体会
http://www.100md.com 2008年8月1日 《医学发展》 2008年第8期
     我科于2007年11月抢救了1例胆囊切除术后3小时并发腹腔内大出血的病人,由于抢救及时,病人两周后顺利出院,无并发症发生。现报告如下:

    1临床资料

    病员男性,48岁,因“反复腹痛、发热、皮肤瘙痒1-年,黄疸2+月,加重4天”于2007年11月6日入院。查体:神志清楚,皮肤巩膜重度黄染,浅表淋巴结未扪及肿大,心肺无特殊,T:38.5℃,P:107次/分,BP:114/72mmHg。腹软,右上腹压痛,Murphy(--),肠鸣正常。辅助检查:血常规示:

    Hb:104g/L: PLT:350×109/L,WBC:9.09×109/L, N%:74.9%;生化示:TB:365.4umol/L, DB:263.9umol/L, ALB:26.7g/L,Na+:132.8mmol/L,K+:3.25 mmol/L。诊断为:①梗阻性黄疸、胆总管结石、胆囊结石;②低蛋白血症;③低钾血症。处理:予抗感染、保肝、抑酸、营养支持、白蛋白输注对症治疗。病员于11月13日行ERCP/EST取石治疗后,皮肤巩膜黄染明显减轻,腹软,无腹胀腹痛,体温降至正常,术前复查:血常规:Hb118g/L,PLT:480×109/L,WBC:8.33×109/L;生化示:TB:154.6umol/L,DB:121.4 umol/L,ALT:253IU/L,AST:252IU/L。
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    病员于2007年11月21日上午在全麻下行胆囊切除术,术后于12:15安返病房,生命体征平稳,温氏孔放置血浆引流管一根,予安置心电监护,鼻塞吸氧3升/分,于15:10出现血压下降65/50mmHg,心率增快120~130次/分,查体:神志清楚,无明显腹胀,移浊阴性,血浆引流管引流出血性液约50ml,立即建立静脉三通道,快速补充血容量,输入胶体液,止血药物,微泵泵入多巴胺升压,输入同型红细胞悬液400ml后,无明显好转,血浆引流管的引流液无明显增多,考虑为胆道术后出血,立即送入手术室行剖腹探查术,术毕送入ICU观察。两天后转回病房,两周后痊愈出院。

    2讨论

    2.1出血原因分析

    胆囊切除术后出血原因较多,一般为:①高血压或心血管疾病,血管弹性差;②肝功能较差,凝血机制障碍;③胆囊有炎性改变,水肿充血明显;④剧烈呕吐、咳嗽引起钛夹脱落;⑤由于术者经验不足,术中损伤了相对较小的血管,如胆囊动脉、肠系膜和网膜血管等。本组一例为肝功能较差,凝血机制障碍引起胆囊床肝创面大量渗血。
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    2.2出血急救护理

    紧急抢救中医护配合非常重要,护士要沉着冷静、忙而有序,对病人做好简短的心理安慰,对医生的各种口头医嘱,均需重复并经第二人确认后方可执行,各种药品使用后安瓿要保留,便于事后查对,建立抢救记录。

    抢救物品及药品要齐全,有专人管理,定期检查,及时补充,位置固定,便于随时使用。

    护士要具备娴熟的穿刺技术,对于失血性休克的病人,外周血管因塌陷不易辨认,往往需要开放两条或以上的静脉通道,甚至需要行中心静脉置管。

    3护理体会

    3.1术后生命体征的观察

    腹腔出血多发生在术后8小时内[1],据Bemard报道OC腹腔内出血的发生率为0.09%[2]。此期间重点观察生命体征的变化。此时临床症状多为低血容量性休克表现:首先是脉搏增快、细弱,甚至摸不清;其次是脉压变小,继之出现血压下降,同时伴有面色苍白、出冷汗、尿量减少。本例患者术后3小时出现心率增快,血压下降,考虑有出血的可能,立即开放3条静脉通道,一条静脉快速输入胶体液,一条静脉快速输血,还有一条输入晶体液及给药,并缩短观察时间。
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    3.2腹腔引流管的护理

    胆囊切除术后有时需要放置腹腔引流管,以便术后观察有无活动性出血。术后腹腔引流管一般无明显液体引出,或仅有少量淡红色血性液体,多为腹腔冲洗液,一般术后第一天不超过50ml,但若在30分钟内引流血量大于50ml,应警惕腹腔内出血的发生。本例患者经手术证实因腹腔引流管被血凝块堵塞而致积血不能引出,所以腹腔引流管无血性液体引出,并不能排除腹腔出血的诊断。

    3.3腹部症状和体征的观察和护理

    胆囊切除术后应严密观察腹部症状和体征。如果病人术后出现腹痛、恶心、呕吐,应考虑是否为腹腔内出血刺激所致。如果伤口渗血为鲜红色,并浸湿伤口敷料,应立即报告医生更换敷料,并严密观察有无继续出血征象。无引流管的病人,除首先重视脉搏的变化外,其次应观察腹痛情况,如有内出血,病人会持续腹痛,继而加重。

    4小结
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    为预防胆囊切除术后出血,术前应治疗心血管疾病,改善凝血机制;急性胆囊炎病人先行抗炎治疗;术前做好交叉配血试验,以便急用。

    把握止血时机,病人出现低血压时,在加快输液输血的同时用升压药,以维持生命体征稳定,保证重要脏器供血的情况下,才作彻底缝扎止血。这就是既抢救了病人的生命又不留后遗症的最关键的一步,也是其它手术大出血止血中最值得借鉴的一步。

    参考文献

    [1] 陈训如、罗丁.腹腔镜手术的并发症与对策[M].昆明:云南科技出版社,1997.27-28.

    [2] BemardHB、HartmanTW.ComplicationsafterLaparoscopicCholecystomy. Am jsurg , 1993,165:533.

    作者简介:江婷女(1981),籍贯:四川,本科,副护士长,护师。, 百拇医药(江 婷)