肩关节不稳定的基础研究与临床(2)
4诊断
肩关节不稳定的诊断主要依据患者的发病年龄、病史、临床症状、详细的体检、X线检查、CT(CTA)∕MRI(MRA)扫描及关节镜检查作出病因诊断,确定不稳定的类型、性质及程度。
4.1病史和体检
患者病史中常有疼痛、乏力、恐惧感及肩部“滑进滑出”不稳定感等。常用于评估SI的试验包括:常用于评估SI的试验包括:负荷试验(load and shift test)、前后抽屉试验(anterior/posterior drawer test)、凹陷征(sulcus sign)以上3种主要用于了解肩关节的松弛程度。常用来评估肩关节不稳定的试验有:恐惧试验(Apprehension Test)、复位试验(Relocation Test)、加强试验(Augment Test)、撤力试验(Release Test)。上述诊断试验中以Apprehension Test最有价值,方法是患臂外展45°并外旋,此时患者一般无任何恐惧感,当臂外展至90°并外旋,绝大多数患者感到肩后疼痛并有即将脱位的预感而产生恐惧,拒绝进一步外旋。Tzannes[10]等曾对肩关节不稳定诊断试验的内部可靠性作出评估,认为Load and shift test在90°前方外展时相关系数(ICC)为0.72;Sulcus Sign的ICC为0.60;Apprehension Test 为0.71;并认为当恐惧作为阳性激发试验的诊断标准时,试验的可靠性最好,相反当疼痛作为阳性激发试验的诊断标准时相关性最差(ICC﹤0.31),当考虑到上臂的位置并把恐惧作为阳性激发试验时,Load and Shift ,Sulcus ,andApprension, Relocation Test 在有症状的肩关节不稳定的患者中都是可靠的临床试验。临床试验还表明麻醉下体检对于诊断肩关节不稳定的敏感性和特异性均很高,Robert [11]认为对于肌肉发达的患者在病史和体检不能明确诊断时,可行麻醉下体检,如果结果阳性,则很可能存在肩关节不稳。
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4.2影像学检查
X线检查的目的在于明确是否伴随Hill-Sachs损伤及其损伤的的大小,是否存在肩盂的骨质缺损,骨性Bankart损伤,盂肱关节骨性关节炎的程度。主要体位包括:①前后位片(AP位片),肩关节内旋45°可观察肱骨后外方的骨折(Hill-Sachs lesion);②侧位片,肩关节呈“Y”形,正常关节盂和肱骨头位于交点上,有肱骨头移位时可判断肱骨头移位的方向;③腋窝轴位片(Axillary view)可观察肱骨头、关节盂和小结节情况,对于少见的PSI有诊断价值;④西点位片(West point axillary view)可观察关节盂前缘损伤(Bankart lesion);⑤喙突正位片(Stryker notch view)有利于观察Hill-Sachs损伤;⑥顶点斜位(Apical oblique view)可清楚显示前缘盂唇损伤和肱骨侧后方的压缩性骨折。对于高度怀疑SI而X片仍不能确诊的患者可行CT(CTA)或MRI(MRA、)CT,可清晰的显示Hill-Sachs lesion损伤,盂缘骨软骨的病变及关节内的游离体。Callaghan[12]报道:双重对比CTA的敏感性、特异性及可信性在诊断Hill-Sachs损伤中分别为90%、100%、93%;诊断盂唇前缘损伤分别为90%、73%、83%;诊断关节内游离体及盂唇缘缺损中均为100%。近年来,MRI在SI及肩袖损伤的诊断中日趋重视,可显示盂唇撕裂、关节囊自盂部撕脱、盂肱韧带断裂,肩胛下肌萎缩及肩袖撕裂。Iannotti[13]报道MRI诊断盂唇损伤的敏感性、特异性、可信性各为88%、93%、97%;诊断肩袖撕裂的敏感性为100%,特异性95%,可信性92%。
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4.3关节镜检查
关节镜检查是诊断肩关节不稳定的重要方法,可直接观察到关节内病理改变即脱位的方向。关节镜下最常见的病理改变为盂唇的撕裂,经典的Bankart损伤为肩盂前下部(即IGHL附着处)的撕裂或剥脱;另可以观察到:肩关节脱位所造成的肱骨头后方的压缩骨折,可见肱骨头后方软骨的明显侵蚀,即Hill-Sachs损伤。在50%的肩关节前下方不稳定的病例的关节镜检查中可见到IGHL的中部撕裂和拉长,有时还可见到IGHL自肱骨侧止点处撕脱(HAGL损伤),也可见到盂唇上方撕裂(SLAP 损伤)。Hintermann对212例SI病人行关节镜检查发现,87%有盂唇前下方撕裂,79%有前方关节囊撕裂,68%有Hill-Sachs损伤,55%有盂肱韧带撕裂,14%有肩袖肌腱撕裂,12%后方盂唇撕裂,7%有SLAP损伤[14]。
5治疗
5.1保守治疗
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SI保守治疗的重点在于加强肩袖及肩关节周围肌群的肌力,它是缓解疼痛和恢复功能的最终方法。在肩关节的运动中,滑浆、耸肩、向前、向上推压等动作可以锻炼冈上肌、冈下肌、肩胛下肌、三角肌、斜方肌、前锯肌,应作为大部分康复训练的基础。此外,还可应用肌肉运动生物反馈性原理,利用肌电图检查反馈的结果进行长时间肌肉抗阻力性康复训练,能取得良好效果。大约有2/3具有复发性PSI的病例可通过加强肩周肌肉系统的训练而缓解疼痛,改善稳定性。
5.2手术治疗
经过严格的保守无效可采用手术治疗。主要术式有:①Bankart修补术 它是肩关节前方不稳定手术治疗的金标准。要求将损伤的关节囊、盂唇缝回肩盂边缘,从而恢复正常的解剖结构。若术中发现关节囊明显松弛,可行关节囊紧缩移位术;合并上方肩旋转间隙(Rotator interval)明显增宽,需封闭增宽的旋转间隙。②关节囊成形术即将关节囊打褶后缝至前部盂唇。关节囊折叠的程度取决于麻醉下体检肱骨头移位程度、术中发现组织损伤的程度、患者的工作特点、要求等。③下方关节囊瓣移位术(Inferior capsular shift operation)如果关节囊松弛为造成肩关节脱位的主要原因,可行下方关节囊瓣移位术。④前骨挡术(Edeb-Hibinette术),在肩胛骨颈上做1厘米深骨槽后移植骨使其突出骨槽1.5CM挡在肱骨头前方。⑤喙突移位术(Bristow-Latarjet术),移植喙突于肩胛颈前方,目的和骨挡手术相同。⑥肩胛下肌短缩术(Putti-Platt术),将肩胛下肌与关节囊重叠缝合,适用于关节囊缺损病例。⑦肱骨旋转截骨术(Weber术),适用于伴有中重度肱骨
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5.3关节镜下的治疗
关节镜手术有如下优点:术后运动功能的保留,尤其是外旋功能的保留使它对过头运动员是很关键的;康复锻炼容易进行;可正确评估和治疗与关节内的病理改变;术后康复时间短、费用低及美容效果。随着关节镜器械的发展和关节镜手术操作技术的不断完善,近5年的大量文献报道显示关节镜下手术的结果已完全可以和切开手术媲美。近年来出现了关节镜下热缩成形术,术中应用激光或射频探头传送能量,产热,最终导致关节囊的变性收缩,从而增加肩关节的稳定性。
参考文献
[1] Warner JJ, Deng XH, Warren RF, et al. Static capsuloligamentous restraints to superior-inferior translation of the glenohumeral joint. Am J Sports Med, 1992,20:675-85., 百拇医药(朱献忠)
肩关节不稳定的诊断主要依据患者的发病年龄、病史、临床症状、详细的体检、X线检查、CT(CTA)∕MRI(MRA)扫描及关节镜检查作出病因诊断,确定不稳定的类型、性质及程度。
4.1病史和体检
患者病史中常有疼痛、乏力、恐惧感及肩部“滑进滑出”不稳定感等。常用于评估SI的试验包括:常用于评估SI的试验包括:负荷试验(load and shift test)、前后抽屉试验(anterior/posterior drawer test)、凹陷征(sulcus sign)以上3种主要用于了解肩关节的松弛程度。常用来评估肩关节不稳定的试验有:恐惧试验(Apprehension Test)、复位试验(Relocation Test)、加强试验(Augment Test)、撤力试验(Release Test)。上述诊断试验中以Apprehension Test最有价值,方法是患臂外展45°并外旋,此时患者一般无任何恐惧感,当臂外展至90°并外旋,绝大多数患者感到肩后疼痛并有即将脱位的预感而产生恐惧,拒绝进一步外旋。Tzannes[10]等曾对肩关节不稳定诊断试验的内部可靠性作出评估,认为Load and shift test在90°前方外展时相关系数(ICC)为0.72;Sulcus Sign的ICC为0.60;Apprehension Test 为0.71;并认为当恐惧作为阳性激发试验的诊断标准时,试验的可靠性最好,相反当疼痛作为阳性激发试验的诊断标准时相关性最差(ICC﹤0.31),当考虑到上臂的位置并把恐惧作为阳性激发试验时,Load and Shift ,Sulcus ,andApprension, Relocation Test 在有症状的肩关节不稳定的患者中都是可靠的临床试验。临床试验还表明麻醉下体检对于诊断肩关节不稳定的敏感性和特异性均很高,Robert [11]认为对于肌肉发达的患者在病史和体检不能明确诊断时,可行麻醉下体检,如果结果阳性,则很可能存在肩关节不稳。
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4.2影像学检查
X线检查的目的在于明确是否伴随Hill-Sachs损伤及其损伤的的大小,是否存在肩盂的骨质缺损,骨性Bankart损伤,盂肱关节骨性关节炎的程度。主要体位包括:①前后位片(AP位片),肩关节内旋45°可观察肱骨后外方的骨折(Hill-Sachs lesion);②侧位片,肩关节呈“Y”形,正常关节盂和肱骨头位于交点上,有肱骨头移位时可判断肱骨头移位的方向;③腋窝轴位片(Axillary view)可观察肱骨头、关节盂和小结节情况,对于少见的PSI有诊断价值;④西点位片(West point axillary view)可观察关节盂前缘损伤(Bankart lesion);⑤喙突正位片(Stryker notch view)有利于观察Hill-Sachs损伤;⑥顶点斜位(Apical oblique view)可清楚显示前缘盂唇损伤和肱骨侧后方的压缩性骨折。对于高度怀疑SI而X片仍不能确诊的患者可行CT(CTA)或MRI(MRA、)CT,可清晰的显示Hill-Sachs lesion损伤,盂缘骨软骨的病变及关节内的游离体。Callaghan[12]报道:双重对比CTA的敏感性、特异性及可信性在诊断Hill-Sachs损伤中分别为90%、100%、93%;诊断盂唇前缘损伤分别为90%、73%、83%;诊断关节内游离体及盂唇缘缺损中均为100%。近年来,MRI在SI及肩袖损伤的诊断中日趋重视,可显示盂唇撕裂、关节囊自盂部撕脱、盂肱韧带断裂,肩胛下肌萎缩及肩袖撕裂。Iannotti[13]报道MRI诊断盂唇损伤的敏感性、特异性、可信性各为88%、93%、97%;诊断肩袖撕裂的敏感性为100%,特异性95%,可信性92%。
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4.3关节镜检查
关节镜检查是诊断肩关节不稳定的重要方法,可直接观察到关节内病理改变即脱位的方向。关节镜下最常见的病理改变为盂唇的撕裂,经典的Bankart损伤为肩盂前下部(即IGHL附着处)的撕裂或剥脱;另可以观察到:肩关节脱位所造成的肱骨头后方的压缩骨折,可见肱骨头后方软骨的明显侵蚀,即Hill-Sachs损伤。在50%的肩关节前下方不稳定的病例的关节镜检查中可见到IGHL的中部撕裂和拉长,有时还可见到IGHL自肱骨侧止点处撕脱(HAGL损伤),也可见到盂唇上方撕裂(SLAP 损伤)。Hintermann对212例SI病人行关节镜检查发现,87%有盂唇前下方撕裂,79%有前方关节囊撕裂,68%有Hill-Sachs损伤,55%有盂肱韧带撕裂,14%有肩袖肌腱撕裂,12%后方盂唇撕裂,7%有SLAP损伤[14]。
5治疗
5.1保守治疗
, http://www.100md.com
SI保守治疗的重点在于加强肩袖及肩关节周围肌群的肌力,它是缓解疼痛和恢复功能的最终方法。在肩关节的运动中,滑浆、耸肩、向前、向上推压等动作可以锻炼冈上肌、冈下肌、肩胛下肌、三角肌、斜方肌、前锯肌,应作为大部分康复训练的基础。此外,还可应用肌肉运动生物反馈性原理,利用肌电图检查反馈的结果进行长时间肌肉抗阻力性康复训练,能取得良好效果。大约有2/3具有复发性PSI的病例可通过加强肩周肌肉系统的训练而缓解疼痛,改善稳定性。
5.2手术治疗
经过严格的保守无效可采用手术治疗。主要术式有:①Bankart修补术 它是肩关节前方不稳定手术治疗的金标准。要求将损伤的关节囊、盂唇缝回肩盂边缘,从而恢复正常的解剖结构。若术中发现关节囊明显松弛,可行关节囊紧缩移位术;合并上方肩旋转间隙(Rotator interval)明显增宽,需封闭增宽的旋转间隙。②关节囊成形术即将关节囊打褶后缝至前部盂唇。关节囊折叠的程度取决于麻醉下体检肱骨头移位程度、术中发现组织损伤的程度、患者的工作特点、要求等。③下方关节囊瓣移位术(Inferior capsular shift operation)如果关节囊松弛为造成肩关节脱位的主要原因,可行下方关节囊瓣移位术。④前骨挡术(Edeb-Hibinette术),在肩胛骨颈上做1厘米深骨槽后移植骨使其突出骨槽1.5CM挡在肱骨头前方。⑤喙突移位术(Bristow-Latarjet术),移植喙突于肩胛颈前方,目的和骨挡手术相同。⑥肩胛下肌短缩术(Putti-Platt术),将肩胛下肌与关节囊重叠缝合,适用于关节囊缺损病例。⑦肱骨旋转截骨术(Weber术),适用于伴有中重度肱骨
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5.3关节镜下的治疗
关节镜手术有如下优点:术后运动功能的保留,尤其是外旋功能的保留使它对过头运动员是很关键的;康复锻炼容易进行;可正确评估和治疗与关节内的病理改变;术后康复时间短、费用低及美容效果。随着关节镜器械的发展和关节镜手术操作技术的不断完善,近5年的大量文献报道显示关节镜下手术的结果已完全可以和切开手术媲美。近年来出现了关节镜下热缩成形术,术中应用激光或射频探头传送能量,产热,最终导致关节囊的变性收缩,从而增加肩关节的稳定性。
参考文献
[1] Warner JJ, Deng XH, Warren RF, et al. Static capsuloligamentous restraints to superior-inferior translation of the glenohumeral joint. Am J Sports Med, 1992,20:675-85., 百拇医药(朱献忠)