摘 要病案是医务人员在医疗活动中对患者疾病发生、发展、诊疗,预后过程等详细记录而形成的文字、符号、图表以及各种检查、化验结果等资料总和。病案管理工作是医院工作的重要组成部分,病案资料不仅是医院医疗、教学、科研等方面不可缺少的重要信息资源。在医疗诉讼中也有着举足轻重的作用。随着当前病案利用价值的不断提升和应用范围的不断扩大,病案管理工作在医院工作的地位越加突出。对于广大医务人员及病案管理人员来讲,增强职业责任意识和法律意识,科学管理病案显得尤为重要。本人从事病案管理工作以来,整理过大量病案资料,从中也发现了许多问题,现结合本人工作实践,就医院病案管理工作作以粗浅探讨。

    1 当前病案形成过程中存在的问题

    1.1 病历记录错误

    由于病人多、工作忙碌、粗心等因素,易导致病历首页填写病人的姓名、性别、年龄、身份证号码、住院时间的错误,字迹潦草、涂改等现象。

    1.2 病历记录不完整

    临床医师在病历书写中易产生惰性心理,容易在上级医师查房意见、检查结果、病情表现等方面出现记录不全的现象。

    1.3 限制临床思维

    病历书写过程也是对病情分析、判断的过程。在其过程中惰性心理的产生可使临床医师对疾病诊治分析、判断的思维主动性受到限制,同时在一定程度上也制约了横向思维的能力。

    1.4 传统观念的影响

    部分医师深受“重技能、轻文书”的传统观念的影响,感觉作为医师重要的就是追求高超的医学,而病历书写与医术水平无直接关系 ......