摘 要目的：通过对2006年至2007年护理记录书写质量检查结果进行调查分析，探讨提高今后护理记录书写质量的对策。方法：由护理部质控组、病区护士长及科室质控成员组成三级质控网落。按照《病历书写基本规范》要求，结合本院实际情况修订的检查评分标准，对运行病历进行随机抽查，并将检查结果及时反馈、整改。结论：对护理记录全过程的管理，使护理文书的质量和护理人员的素质都有显著的提高。

    关键词儿科；护理记录；护理管理

    护理记录是病历中重要的一部分，而病历又是医疗单位的重要档案，是医疗、教学和科研工作的重要资料。同时是记录病人从入院到出院治疗及护理的全过程，它既反映了病人病情变化、转归情况，也是重要的法律资料，因此，护理记录的客观、准确、及时、全面是十分重要的。为避免或减少儿科护理文书的风险,杜绝医疗纠纷,做好护理质量的细节管理,本人受护理部的委派成立院护理文书质量控制组对全院运行病历进行质控，现将其存在的潜在隐患及管理对策进行探讨。

    1儿科护理记录存在的问题

    1.1法律意识淡薄，缺乏自我保护意识

    ①记录不认真，对患儿腹泻致脱水只是以大便的次数而定，未描述患儿皮肤弹性、前囟、口唇情况及尿量等等。②护理数据不一致，当护理数据多次出现时不相符，如体温单所绘制的数据与护理记录描述的不同。③未认真履行告知义务或告知不全 ......