摘 要护理记录是反映护理活动的真实内容,也是《医疗事故处理条例》所规定的法庭证据。但是由于诸多原因,造成护理记录的书写欠妥,结果在与患者对簿公堂时,由于举证不利,输掉了官司,使医院的社会声誉和经济效益受损。针对护理记录中存在的问题,经过认真分析,切实规范了护理书写,保证了护理记录的质量。

    关键词护理记录;存在的问题;对策

    护理文书是关于沟通信息、质量控制、法律依据、科研教育、效益评估的一项重要工作。护理文书是执行医嘱和护士对患者的病情住院期间的客观记录。在评价患者住院期间的医疗争议时,护理文书有重要的举证作用。中华人民共和国国务院令第351号《医疗事故处理条例》规定:患者有权复印或复制门诊病历、住院病历、体温单……护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病例资料,这充分体现了患者、家属享有知情权,但同时医护人员的压力也上升了,在书写护理记录的过程中,由于各方面的原因,存在以下一些问题,为了确保医患双方的合法权益,减少医疗纠纷,现分析如下:

    1纠纷原因

    1.1记录不统一

    1.1.1医护记录的不一致

    主要是医护双方在收集病人资料过程中信息来源的误差或对病人的了解不深入所造成,主要表现在同一时间病情记录不相符。例如护士记录1名患者外出做CT检查于17:00时返回病房,而医生17:00的交班记录却是"病人外出检查未归";一名新入院患者医生记录为:07年右侧肢体曾经骨折,而护士记录的却是08年左侧肢体曾经骨折,在医疗纠纷中使医院处于非常不利的局面 ......