不同气管切开方式对长期机械通气患者的影响
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机械通气能够提高急性呼吸衰竭患者的生存率已成为共识,但是其对慢性呼吸功能障碍患者,尤其是对长期机械通气患者生存率的影响、治疗中各种通气方式的疗效比较以及对于长期机械通气的撤离策略和影响因素等问题仍未廓清。本研究旨在初步探讨不同气管切开方式对长期机械通气患者疗效及预后的影响。
1资料与方法
1.1研究对象
选择2002年5月至2008年5月间入住我院ICU的96例非肺部感染行长期机械通气的患者(机械通气时间≥7d),所有患者均于入组当天行人工气道建立, 操作由固定团队完成。其中男54例,女42例;年龄24～85岁,平均55.39±19.32。
1.2 分组根据气管切开时间分为A组
早期气管切开组(48小时内)及B组:延期气管切开组(14～16天);根据气管切开方式分为a组:经皮气管切开组及b组:开放式气管切开组。
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1.3 实验方法
1.3.1 观察指标
动态观察气管插管或气管切开术前及术后患者的体温、痰液、呼吸次数、胸片炎症阴影的改变。病原菌采集均于患者发生VAP时采用一次性灭菌硅胶管或床旁纤维支气管镜连接无菌U形管吸取下呼吸道分泌物行细菌培养和体外药敏试验,30分钟内送检。记录所有患者入住ICU 24h内急性生理及慢性健康状况评分Ⅱ(APACHEⅡ)、机械通气时间、VAP发生时间、ICU住院时间及预后,气管切开早期并发症(包括出血、漏气、皮下气肿、心肺压抑,套管脱出等)。
1.3.2 VAP诊断标准
使用呼吸机≥48 h后发病。与机械通气前胸片比较出现肺部浸润性阴影或出现新的浸润性阴影。肺实变体征和(或)湿性罗音,并伴下列条件之一:①体温>37.5℃ ,呼吸道出现脓性分泌物。②外周血WBC升高10 000/ram,伴或不伴核左移。③起病后从支气管分泌物中分离出新的病原菌。
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1.4 统计学方法
所得数据用均数±标准差(X±s)表示,应用Stata7.0软件进行统计分析,定量资料组间均数比较采用t检验,等级资料组间均数比较采用ranksum检验,多样本均数的比较采用方差分析,P < 0.05为有统计学意义。
2 结果
早期气管切开组较延期气管切开组在VAP发生率、脱机率、ICU住院时间显著改善;早期经皮气管切开组VAP发生率及脱机率均优于早期开放式气管切开组;经皮气管切开组并发症显著少于开放式气管切开组。不同气管切开方式对患者死亡率无显著影响。
不同气管切开方式对患者VAP发生率、脱机率、生存率的影响
3讨论
近年来,长期机械通气(1ong-term mechanical ventilation,LTMV)已成为越来越严重的公共卫生问题,平均住院日、死亡率和医疗成本均居高不下。据估计重症监护病房(ICU)中约有5% ~10%的患者机械通气治疗超过7 d,其消耗的医疗资源及住院日占总量的35%~50%[1]。尽管目前对机械通气提高急性呼吸衰竭生存率已有共识,但是机械通气对慢性呼吸功能障碍患者生存率的影响、LTMV治疗中各种通气方式的疗效比较以及LTMV的预后影响因素等问题仍未廓清。
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本研究在积极控制研究对象同质性的基础上,着重研究不同气管切开方式对长期机械通气患者的疗效及预后,重点观察其对呼吸机相关性肺炎的影响。结果表明早期气管切开能够积极改善患者的VAP发生率、脱机率及ICU住院时间,其中经皮气管切开术较开放式气管切开优势明显。但不同气管切开方式对患者死亡率无显著影响。分析原因:①经皮气管切开技术是一项先进、低侵害技术,其手术适应证与常规气管切开术基本一致,经皮气管切开对比常规气管切开更简易、快速,创伤小,并发症少,患者的依从性好。②早期气管切开的优点是降低气道阻力、方便呼吸道管理,易于早期开展胃肠营养,整体降低镇静治疗强度,从而有利于长期机械通气患者撤机[2]。气管切开可减少由误吸导致的呼吸功能不全,解除咽喉部呼吸道梗阻,减少气道阻力和呼吸道死腔,易于排痰护理,保持呼吸道通畅,有效改善通气,纠正低氧血症,减轻脑水肿和继发性脑损伤,有利于脑功能的恢复;可经气管导管内给药进行气道局部治疗,对于防治肺部感染有明显作用 。最近Rumbak等[3]发表的一个随机、对照试验同样表明,在ICU患者中,早期行气管切开术(48 h内)比延迟行气管切开术(14～16 d)可以缩短机械通气时问(7.6d 对l7.4d)和ICU住院时间(4.8 d对l7.4d)。③选择对急、危重病人实施早期、积极的通气方式虽然优势明显,但并不能显著降低病人的死亡率。研究表明[4],病人的死亡原因主要是并发多器官功能衰竭,SIRS发生后,在病情发展过程中,炎性因子首先对肺造成损伤,导致序贯性MODS,以至发生MOSF。
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参考文献
[1] CRINERG J. Long-term ventilation introduction and alld perspectives[J].Respir Care Clinic Noth Am,2002,8:345-353.
[2] Durbin CG.hldicati0I1s and timing of traeheostomy.Respir Care.2005.50 :483-487.
[3]Rumbak MJ,Newton M,Tnmcale T,et a1.Aprospective.randomized,study comparing early percutaeous dilational tracheotomy to prolonged translaryngeal intubatien (delayed tracheotomy)in critically ill medical patients.Crit Care.Med.2004,32:689-1694.
[4] LESNIK I,RAPPAPORT W,et a1.The role of early tracheostomyin blunt,multiple organ trauma[J].Am Surg,1992,58:346., 百拇医药(曹赋韬)