院前急救档案的建立和利用
【摘要】探讨市级120急救中心院前急救档案的整理、归档，进一步搞好急救档案的开发与利用。通过计算机网络对日常急救过程中的急救病案、调度记录资料以及人事情况的文档整理归档，建立健全档案管理制度。
【关键词】院前急救；急救病案；归档；利用
1急救病案的建档和利用
1.1急救病案的建档
1.1.1 原则及时完整准确、专人收集、专职档案员督查。院前急救档案(是指120急救医生在现场急救时书写的院前急救病例)的齐全程度直接影响到急救工作利用的效果，因此，首先从管理上保证档案的完整齐全，做好急救病案的收集、归纳、整理、分类、鉴定，确保急救病案的保存价值。其次，科室明确由专人负责院前急救档案资料的管理，负责督促检查日常档案资料形成及积累和整理，将所有的院前急救病案编号并将编号输入计算机，为日后的院前急救归档和利用工作打好基础。
1.1.2 确定对象和任务医生每日要完成急救日报表的填写并及时输入计算机以及院前急救病案的书写。日报表清楚地表明每日运行情况、反应急救动态、救护车出救起、止点以及药品、器械使用情况。院前急救病案反映出诊时间、到达现场时间、送达医院时间、病史采集、初步体格检查、初步诊断和急救经过，病人家属签字及医院接诊医生的签字。
1.1.3 核查和反馈日报表由值班医生当日下班前填写完成，专人收集上报、输入电脑汇总。急救病案也是当日交急救科存档，漏写要给予扣分处罚。确保病案能在第一时间，准确、完整地被收集起来。
急救病案的建档采用计算机网络化录入和管理，克服了人工录入和管理上的缺点，比如滞后、费时、费事、易改动失真等问题。
1.2急救病案的利用
1.2.1 为急救管理者提供日常管理的参考依据通过对日报表和急救病案的动态变化分析研究，一是可以了解病种、发病人数、急救量、急救时间的频率公布随季节变化的初步规律，便于管理者随时调整急救力量、调整好班次，补充抢救药品、添置新的抢救器材，更好地满足急救需要，提高急救质量；二是可以通过媒体等宣传工具向广大市民及时发布随季节变化出现的疾病谱的特点，提醒市民做好相关的预防保健及其它的应对措施，为市民提供健康教育；三是可以能够为市县各级医疗卫生机构的急诊科、疾病控制中心、卫生监督部门提供相关疾病
1.2.2 为社会提供法律依据120急救的最大特点是快速反应。120急救人员往往是在伤病发生的第一时间到达第一现场，作为最初的目击者可以掌握第一手较为详实的可靠的资料。交通警察、法律工作者，甚至伤病者家属等经常查阅急救日报表和急救病案，因为它往往可以提供较为准确的伤病时间、现场情况、抢救前后生命体征变化情况。比如受伤者在现场时已陷入休克状态，经过120急救后休克已纠正，若到医院了解病人情况往往得不到真实情况。因此，急救病案可以提供法律依据。
1.2.3 可以为科研教学提供第一手资料或示范教材为了探讨急救规律、总结急救经验、提高急救水平，往往需要收集相关的急救病案作为研究资料，急救中心的工作人员经常就专题科研查阅资料。比如院前急救超早期溶栓的观察、院外心肺复苏新技术的引进，长途转运危重病人的经验探讨，大批量交通事故伤的救治等(比如：论文《一起17例交通事故伤的急救救援体会》[1]等就是从急救病案中选取第一手资料总结撰写出来的)。
我们应用计算机管理院前急救病历体会到优于以往的管理方法，对病案的管理更加简单、方便、快捷，病案的使用也比以往更全面[2]。
2调度记录的建档和利用
2.1调度记录的建档
调度员在第一时间详尽记录调度起始时间、车辆到达现场时间、回到分站的时间、伤病种类、空车原因等都在60秒内输入电脑、自动归档，且事后不能修改。避免了过去手工抄写不但费时费力，查询起来很不方便，且更严重的是资料容易丢失和被修改。
2.2调度记录的利用
2.2.1 调度记录可以反映急救运行的日常状态，为急救管理提供决策依据。按照就近、功能性和病人自愿三个原则，合理调度分站的车辆、分配急救资源。根据调度记录，凡是急救反应时间在10分钟以上的地点，可以作为建立急救分站的硬性依据。在预期时间内到达急救现场的案例，要详细分析可能出现的原因。如故意拖延要按站规站纪加重处罚；路况不熟悉的要在培训和指导下尽快适应新的道路交通状况；凡车辆原因要及时检测和修理；凡驾车技术问题要离岗培训或辞退。
2.2.2 作为维护急救中心合法权益的客观依据，也是维护伤病员知情权的重要证据。许多情况，比如车祸、伤者或目击者由于急迫心情或紧张心理，往往对时间概念把握不准，常常夸大急救时间。准确可查的调度记录可以准确反映急救时间，从而化解纠纷或投诉。再比如，有些伤病员当时休克了，但经过急救人员的全力抢救，休克症状已经缓解，到大医院急诊科时伤情鉴定的等级已经发生了变化，如果没有急救病案的及时记录，受伤害者(伤病员)的权力将受到损害，肇事者或罪犯只得到从轻处罚，逃脱了应得的惩罚。
2.2.3 通过对调度记录的分析研究，比如对急救单程的时间分析，特别是在高频率出诊的情况下，借助于调度记录可以科学调配救护车辆、增加出诊次数。比如：在GPS定位系统的导引下，调度记录的内容更加宽泛，包括是否在岗、急救药品器械准确是否完备以及在配合电子地理地图(GIS)的使用，指导救护车行驶在最省时、最合理的路线上。缩短急救运行时间、进一步提高急救效率。
调度工作是急救中心日常工作的中枢，急救运行的掌控部门，集调配急救力量、急救协作、急救指挥于一体，因此调度记录的建档和利用就显得尤为重要。要加强领导，制定制度，加强管理，对急救人员进行岗位教育、医德教育、业务培训，为科学、规范、高效的急救运行打下坚实的基础。
综上所述，本文探讨了市级120急救中心院前急救档案的整理、归档，以及进一步搞好急救档案的开发与利用。通过计算机网络对日常急救过程中的急救病案、调度记录资料以及人事情况的文档整理归档，建立健全档案管理制度，是档案建立和利用的基础。急救信息资源通过上述原本离散的、多元的、异构的、分散的信息资源通过逻辑的或理论的方式组织为一个整体，使之有利于管理、利用和服务[3]。我国院前急救事业起步较晚，发展得还不够成熟，各地急救中心院前急救档案的建立和利用的特点和优势还有待于进一步探索和发掘，本文在院前急救档案的建立、开发和利用的规范化、科学化、简便化等方面进行初步探讨，以期起到抛砖引玉的作用。
参考文献
[1]毕强，等.一起17例交通事故伤的急救救援体会[J].中国急救医学.2007，27(11)：1047-1048.
[2]普洁雁，普丽芬，等.院前急救病历管理方法探讨[J].中国病案.2005，6(12)：14-15.
[3]苏新宁，章成志，卫平.《论信息资源整合》.《现代图书情报技术》.2005，9., http://www.100md.com
【关键词】院前急救；急救病案；归档；利用
1急救病案的建档和利用
1.1急救病案的建档
1.1.1 原则及时完整准确、专人收集、专职档案员督查。院前急救档案(是指120急救医生在现场急救时书写的院前急救病例)的齐全程度直接影响到急救工作利用的效果，因此，首先从管理上保证档案的完整齐全，做好急救病案的收集、归纳、整理、分类、鉴定，确保急救病案的保存价值。其次，科室明确由专人负责院前急救档案资料的管理，负责督促检查日常档案资料形成及积累和整理，将所有的院前急救病案编号并将编号输入计算机，为日后的院前急救归档和利用工作打好基础。
1.1.2 确定对象和任务医生每日要完成急救日报表的填写并及时输入计算机以及院前急救病案的书写。日报表清楚地表明每日运行情况、反应急救动态、救护车出救起、止点以及药品、器械使用情况。院前急救病案反映出诊时间、到达现场时间、送达医院时间、病史采集、初步体格检查、初步诊断和急救经过，病人家属签字及医院接诊医生的签字。
1.1.3 核查和反馈日报表由值班医生当日下班前填写完成，专人收集上报、输入电脑汇总。急救病案也是当日交急救科存档，漏写要给予扣分处罚。确保病案能在第一时间，准确、完整地被收集起来。
急救病案的建档采用计算机网络化录入和管理，克服了人工录入和管理上的缺点，比如滞后、费时、费事、易改动失真等问题。
1.2急救病案的利用
1.2.1 为急救管理者提供日常管理的参考依据通过对日报表和急救病案的动态变化分析研究，一是可以了解病种、发病人数、急救量、急救时间的频率公布随季节变化的初步规律，便于管理者随时调整急救力量、调整好班次，补充抢救药品、添置新的抢救器材，更好地满足急救需要，提高急救质量；二是可以通过媒体等宣传工具向广大市民及时发布随季节变化出现的疾病谱的特点，提醒市民做好相关的预防保健及其它的应对措施，为市民提供健康教育；三是可以能够为市县各级医疗卫生机构的急诊科、疾病控制中心、卫生监督部门提供相关疾病
1.2.2 为社会提供法律依据120急救的最大特点是快速反应。120急救人员往往是在伤病发生的第一时间到达第一现场，作为最初的目击者可以掌握第一手较为详实的可靠的资料。交通警察、法律工作者，甚至伤病者家属等经常查阅急救日报表和急救病案，因为它往往可以提供较为准确的伤病时间、现场情况、抢救前后生命体征变化情况。比如受伤者在现场时已陷入休克状态，经过120急救后休克已纠正，若到医院了解病人情况往往得不到真实情况。因此，急救病案可以提供法律依据。
1.2.3 可以为科研教学提供第一手资料或示范教材为了探讨急救规律、总结急救经验、提高急救水平，往往需要收集相关的急救病案作为研究资料，急救中心的工作人员经常就专题科研查阅资料。比如院前急救超早期溶栓的观察、院外心肺复苏新技术的引进，长途转运危重病人的经验探讨，大批量交通事故伤的救治等(比如：论文《一起17例交通事故伤的急救救援体会》[1]等就是从急救病案中选取第一手资料总结撰写出来的)。
我们应用计算机管理院前急救病历体会到优于以往的管理方法，对病案的管理更加简单、方便、快捷，病案的使用也比以往更全面[2]。
2调度记录的建档和利用
2.1调度记录的建档
调度员在第一时间详尽记录调度起始时间、车辆到达现场时间、回到分站的时间、伤病种类、空车原因等都在60秒内输入电脑、自动归档，且事后不能修改。避免了过去手工抄写不但费时费力，查询起来很不方便，且更严重的是资料容易丢失和被修改。
2.2调度记录的利用
2.2.1 调度记录可以反映急救运行的日常状态，为急救管理提供决策依据。按照就近、功能性和病人自愿三个原则，合理调度分站的车辆、分配急救资源。根据调度记录，凡是急救反应时间在10分钟以上的地点，可以作为建立急救分站的硬性依据。在预期时间内到达急救现场的案例，要详细分析可能出现的原因。如故意拖延要按站规站纪加重处罚；路况不熟悉的要在培训和指导下尽快适应新的道路交通状况；凡车辆原因要及时检测和修理；凡驾车技术问题要离岗培训或辞退。
2.2.2 作为维护急救中心合法权益的客观依据，也是维护伤病员知情权的重要证据。许多情况，比如车祸、伤者或目击者由于急迫心情或紧张心理，往往对时间概念把握不准，常常夸大急救时间。准确可查的调度记录可以准确反映急救时间，从而化解纠纷或投诉。再比如，有些伤病员当时休克了，但经过急救人员的全力抢救，休克症状已经缓解，到大医院急诊科时伤情鉴定的等级已经发生了变化，如果没有急救病案的及时记录，受伤害者(伤病员)的权力将受到损害，肇事者或罪犯只得到从轻处罚，逃脱了应得的惩罚。
2.2.3 通过对调度记录的分析研究，比如对急救单程的时间分析，特别是在高频率出诊的情况下，借助于调度记录可以科学调配救护车辆、增加出诊次数。比如：在GPS定位系统的导引下，调度记录的内容更加宽泛，包括是否在岗、急救药品器械准确是否完备以及在配合电子地理地图(GIS)的使用，指导救护车行驶在最省时、最合理的路线上。缩短急救运行时间、进一步提高急救效率。
调度工作是急救中心日常工作的中枢，急救运行的掌控部门，集调配急救力量、急救协作、急救指挥于一体，因此调度记录的建档和利用就显得尤为重要。要加强领导，制定制度，加强管理，对急救人员进行岗位教育、医德教育、业务培训，为科学、规范、高效的急救运行打下坚实的基础。
综上所述，本文探讨了市级120急救中心院前急救档案的整理、归档，以及进一步搞好急救档案的开发与利用。通过计算机网络对日常急救过程中的急救病案、调度记录资料以及人事情况的文档整理归档，建立健全档案管理制度，是档案建立和利用的基础。急救信息资源通过上述原本离散的、多元的、异构的、分散的信息资源通过逻辑的或理论的方式组织为一个整体，使之有利于管理、利用和服务[3]。我国院前急救事业起步较晚，发展得还不够成熟，各地急救中心院前急救档案的建立和利用的特点和优势还有待于进一步探索和发掘，本文在院前急救档案的建立、开发和利用的规范化、科学化、简便化等方面进行初步探讨，以期起到抛砖引玉的作用。
参考文献
[1]毕强，等.一起17例交通事故伤的急救救援体会[J].中国急救医学.2007，27(11)：1047-1048.
[2]普洁雁，普丽芬，等.院前急救病历管理方法探讨[J].中国病案.2005，6(12)：14-15.
[3]苏新宁，章成志，卫平.《论信息资源整合》.《现代图书情报技术》.2005，9., http://www.100md.com