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编号:12076758
桂枝汤加减治疗心力衰竭的医案一则
http://www.100md.com 2011年4月15日 《中国中医药咨讯》 2011年第8期
     桂枝汤是《伤寒论》中的第一方,被后世医家称为“群方之冠”,可见桂枝汤在伤寒论中的重要性。桂枝汤是治疗太阳中风证的主方,其功用为解肌祛风,调和营卫,治法遵循了《素问?阴阳应象大论》“中风:其在皮者,汗而发之的原则,”即辛温发汗解表。究其原因,太阳病是由外邪侵袭肌表,卫外不固,营卫不调,卫阳浮盛奋起抗邪,正邪交争所致,即“营弱卫强”,或“阳浮而阴弱”。其病症特点是脉浮,头项强痛而恶寒。由于病人体质强弱不同,感受外邪性质不同,病理变化也各有其特点,因此太阳病有三种主要的证候类型,太阳中风证,太阳伤寒证和表郁轻证。

    太阳病为外感病的初期阶段,一般比较轻浅,但若治疗不当,则变化迅速,其中若表邪不解或兼有其他病理变化,成为太阳病兼证。如中风表虚证,可兼经输不利,兼肺气不利,兼阳虚漏汗,兼胸阳不振,兼阳气不足等。

    经过现代研究,桂枝汤所主治的病症种类多达四十余种,病症涉及到内科,外科,妇科,皮肤科等。王琦、铁君二人总结叶天士运用桂枝汤及类方时认为,叶天士应用桂枝汤及其类方的范围很广,如虚人外感、咳嗽、痰饮、痹痛、冲气、动悸等,常随症投之。有作调和营卫,发散风寒之用;有作通阳制水,化痰涤饮之施;有温通经脉而设,有取温肾平冲之力,王孟英说:“改错所云者,仍湿热症也,若风寒伤卫,岂可不遵仲景之法而不用桂枝汤”,由此看出桂枝汤皆为历代医家所重用的。其方配伍严谨,用药精良,用此方治疗疾病,每每获得良效。桂枝汤原方为:桂枝三两(去皮),芍药三两,甘草二两(炙),生姜三两(切),大枣十二枚(擘)。用法:上五味,微火煮取三升,去滓,适寒温,服一升。本文主要通过一则医案对上方的加减应用治疗太阳病兼证。
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    2010年10月28日,秦某,男患,69岁,素有冠心病心衰病史,反复心衰,这次因感冒后心衰加重10余日,主要症状可见喘息气促,不能平卧,心悸,口唇发绀,恶寒,精神不振,双下肢轻度浮肿,尿少,听诊双肺可闻及干湿啰音,心电图示:ST-T改变,室上性心动过速。舌质淡红苔薄白,脉微。诊断:冠心病 心衰,治法:解肌祛风,降气平喘,处方:桂枝加厚朴杏子汤。方药:桂枝15克,甘草10克,生姜15克,芍药15克,大枣7枚,厚朴15克,杏仁15克,上方七付水煎服,日一剂,早晚分服。上方以桂枝汤解肌祛风,调和营卫,其中桂枝温经通阳,以散肌表之风寒,芍药敛阴和营,以益在内之营阴,生姜辛散表邪,助桂枝温卫,大枣补胃气,助芍药和营,炙甘草调和诸药,厚朴下气消痰,宽中理气,杏仁利肺气,降逆平喘,诸药合用共成表里兼顾之剂,喘证自解。正如尤在泾《金匮心典》引徐氏之说“桂枝汤外证得之,为解肌和营卫,内证得之,为化气和阴阳”。 说明本方在外它有调和营卫之功,在内则有调和气血之用。

    7日后复诊,主要症状可见胸闷,心悸,汗出,夜间尤甚,口唇发绀,精神不振,双下肢轻度浮肿,尿少,无喘息气促,无恶寒,听诊双肺干湿啰音明显减少,舌质淡红苔薄白,脉数。治法:调和营卫,复阳固表,处方:桂枝去芍药加附子汤。方药:桂枝15克,甘草10克,生姜15克,大枣7枚,附子10克,茯苓15克,上方七付水煎服,日一剂,早晚分服。本方在桂枝汤基础上去芍药,芍药酸敛阴柔,不利于胸中阳气的畅达,对温补心阳的药物具有制约其药性的作用,因此在日常应用中,凡具有胸闷胸痛的患者,不建议用此药,患者以夜间加重,加之年近七旬,肾气不充,肾阳不足,温煦失司,方中以桂枝汤调和营卫,解肌祛风,中用甘草伍桂枝以辛甘化阳,熟附子温经复阳,固表止汗,茯苓与桂枝合用加强利水消肿之功效,诸药合用,阳气得复,肌表自固,不仅外邪可解,而肢急溲难等症亦可痊愈。桂枝汤有双向调节的作用。它能发汗以止汗,发汗而不伤正,止汗而不留邪。
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    7日后复诊,主要症状可见胸闷心悸减轻,口唇发绀减轻,精神不振,乏力,双下肢无浮肿,无喘息气促,无恶寒,无汗出,尿量正常,听诊双肺未闻及干湿啰音,舌质淡红苔薄白,脉沉。治法:调和营卫,益气养营,处方:桂枝新加汤。方药:桂枝15克,芍药25克,甘草10克,生姜25克,大枣7枚,人参15克,丹参15克,桃仁10克,红花10克,上方十四付水煎服,日一剂,早晚分服。本方为调和营卫,益气敛阴之剂,脉沉主病在里,主营气不足,主血少,因此本病的胸痛是由于营血不足,不荣则痛,加重芍药的用量,和营敛阴,养血柔筋,解痉止痛,加大生姜的用量,宣通阳气以行血脉,具有引药达表的作用,患者乏力,精神不振,表现出明显的虚证,失养则痛,因此用补气养血的药物来治疗,加入了人参以补汗后之虚,配以丹参,桃仁,红花养血活血通脉,诸药合用,调营卫,益气血,除疼痛。

    14日后复诊,主要症状胸闷明显缓解,口唇发绀减轻,精神不振和乏力有所减轻,上方又服七剂后复诊,痊愈。

    桂枝汤为张仲景群方之魁,应用范围广,疗效好,不仅仅是解表剂,也可作补益剂;既能温阳,也能养阴。受到后世医家的青睐,在临床应用中效果卓越,只要我们从其理论上进行探讨,辩证准确,施治灵活,结合实践,本方在临床上具有很强的实用价值,必获良效。, 百拇医药(李雁 张丽丽)