无创正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭的护理护会(1)
【摘要】目的探讨BiPAP无创呼吸机治疗慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭的护理措施。方法48例均为慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者，意识清醒，动脉血气分析指标，氧分压(PaO2)<60 mmHg，二氧化碳分压(PaCO2)>55 mmHg，pH<7.35。在此基础上使用BiPAP无创呼吸机，并采取相应的护理措施。结果经过精心的护理，本组42例患者治疗后好转，2例因家属放弃治疗自动出院，4例因病情危重抢救无效死亡。无创通气过程中，共有2例患者出现面部压伤，局部常规消毒后均很快自愈，3例患者并发腹胀，未见其他不良反应。结论BiPAP无创呼吸机治疗慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者，需加强BiPAP无创呼吸机的护理，并注意脱机后的护理。
【关键词】BiPAP无创呼吸机；慢性阻塞性肺疾病；呼吸衰竭；护理
慢性阻塞性肺疾病(COPD)是慢性支气管炎和肺气肿导致的进行性气流受限并不能完全可逆的疾病。慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭的发病率和死亡率均较高。机械通气是抢救呼吸衰竭患者重要手段之一[1]。无创正压通气(NIPPV)是一个安全有效的方法，可应用于各种原因引起的呼吸衰竭，应用于COPD引起的Ⅱ型呼吸衰竭，可明显降低气管插管的使用率和患者的死亡率[2]。NIPPV技术操作简单，快捷，无创伤性，可保留患者的语言及进食功能，并且减少医疗和住院时间，患者容易接受。本科2005年6月～2010年12月采用双水平正压呼吸机(BiPAP)治疗COPD伴严重呼吸衰竭患者48例，取得较好疗效，现报告如下。
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1资料与方法
1.1一般资料本组资料均为我院2005年6月～2010年12月收治的患者，共48例，其中男性30例，女性18例；年龄54～83岁，平均年龄(72.1±8.1)岁。均为COPD并Ⅱ型呼吸衰竭患者，根据病史、体征、X线、实验室检查，符合2002年制定的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》诊断标准[3]。COPD病史为10～25a。因急性加重并发Ⅱ型呼吸衰竭，所有患者均满足下列条件：①无明显NIPPV治疗禁忌证，无严重意识障碍，无大量气道脓性分泌物，无持续性血流动力学改变，无活动性消化道出血，误吸可能性小；②具备呼吸衰竭标准：呼吸频率>24次/min，中至重度呼吸困难伴辅助呼吸机参与呼吸并出现胸腹矛盾运动，非吸氧条件下：氧分压(PaO2)<60mmHg，二氧化碳分压(PaCO2)>55 mmHg，pH<7.35。
1.2方法患者入院后均给予常规治疗，包括吸氧、抗感染、支气管扩张剂、祛痰剂、糖皮质激素等。无创通气治疗应用美国伟康公司生产Synchrony型BiPAP呼吸机，选择患者合适的口鼻面罩，头套固定。工作模式：力支持通气/压力控制通气(S/T)，呼吸频率设定在12～18次/min；压力调整：吸气压力(IPAP)：患者自8~10 cmH2O开始，根据检测的潮气量、血氧饱和度(SaO2)、PaCO2等情况在30～90 min逐渐调至16～20 cmH2O，使潮气量尽量在4～5 mL/kg以上；呼气压(EPAP)：压力设在4～8 cmH2O。床边专人管理，帮助清醒患者咳痰等，备纤维支气管镜和插管器材。机械通气治疗后至意识改善前持续通气治疗，至少不得小于24 h，期间注意吸痰。神志清醒、心肺功能好转、PaO2>75 mmHg时逐渐停机。
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2结果
本组42例患者治疗后好转，2例因家属放弃治疗自动出院，4例因病情危重抢救无效死亡。无创通气过程中，共有2例患者出现面部压伤，局部常规消毒后均很快自愈，3例患者并发腹胀，未见其他不良反应。
3护理
3.1心理护理患者在接受BiPAP鼻(面)罩治疗前均有恐惧、焦虑不安的心理,认为使用呼吸机之初更会妨碍呼吸,加重呼吸困难及濒死感觉,害怕使用后产生依赖性,不能及时撤掉呼吸机,所以拒绝配合治疗。此时护理人员应耐心向患者解释治疗的必要性及目的、使用的可靠性和安全性,详细介绍上机前的准备,上机时可能出现的不适,及注意事项,取得患者的理解和配合,使用过程中指导患者进行有效呼吸,教会其随机送气和吸气,慢慢调节自己与机器同步等,增加患者信心和安全感,让患者乐意接受,必要时给患者演示或选择其他患者的示范效应,这样,往往更具有说服力。患者的依从性是影响疗效的重要因素，提高患者的依从性，有利于提高疗效[4]。本组8例患者拒绝佩带面罩，经过耐心的解释，劝慰后均能顺利接受NIPPV治疗。
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3.2气道准备保持呼吸道通畅是确保患者应用NIPPV有效的前提[5]。COPD伴呼吸衰竭患者的气道分泌物多，护士应指导患者咳嗽、咯痰。对于痰液粘稠者，配合叩背、雾化吸入、体位引流、祛痰药物、负压吸引等方法促进痰液排出。本组中16例气道分泌物多，其中10例经配合叩背和雾化吸入等顺利排出痰液，6例因排痰无力，给予负压吸引吸出痰液。
3.3呼吸机的准备呼吸机管路及鼻(面)罩应严格清洁消毒,通常用2%戌二醛浸泡10~15 min,再用清水冲洗后晾干备用,头带可用肥皂清洗后晾干,使用过程中还应每日消毒呼吸机管道及鼻(面)罩、湿化瓶等。使用前正确连接管路,检查呼吸机管路、鼻(面)罩有无破损,是否漏气,呼吸机各部分性能是否正常,根据患者的年龄、体重和血气分析结果选择合适的模式和参数
3.4BiPAP呼吸机使用时的护理选择合适的体位及鼻(面)罩:患者治疗时可取半卧位、坐位,但均要使头、颈、肩在同一平面上,头略向后仰,保持气道通畅。防止枕头过高, 使呼吸道压窄,影响气流通过,降低疗效[5]。鼻(面)罩应舒适、柔软、密闭性好,最好选用硅胶面罩,增加组织相容性,减少面罩压迫面部的威胁。调整固定带,松紧适宜,以无明显漏气的最小张力为宜,注意固定带过松则会漏气,过紧会影响面部血液循环,使被压皮肤缺血、坏死。本文2例患者出现局部压迫感,通过调整固定带,局部垫上1~2个棉球或衬棉垫以缓解压力而使症状消失。最好选择鼻罩,允许患者说话、饮食及排痰,如患者张口呼吸,可选用口鼻面罩。但在以下情况时应慎用口鼻面罩:气道分泌物多,面罩通气无助于分泌物消除;严重腹胀或有明显呕吐倾向,具有误吸倾向,严重呼吸衰竭者[6]。
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3.5病情监测患者在应用NIPPV治疗时，护士应密切观察其神志、心率、呼吸、血压、SaO2及皮肤发绀变化。其中SaO2、神志变化时判断患者缺氧和二氧化碳潴留的重要临床征象。如果患者SaO2下降，意识状态逐渐模糊，呼吸困难逐渐加重等，表示病情恶化，应及时停止NIPPV。此外，密切监测动脉血气分析结果变化。血气分析结果是判断NIPPV疗效的决定性指标[7]。护士应在治疗前后分别采取血气标本，对比指标有无改善，便于及时调整呼吸机参数及工作时间。对于病情危重者24h内除了进食和咳痰外，其余时间都需要行NIPPV，病情好转后可间歇使用，逐渐减少NIPPV的使用时间，停用期间改用鼻导管给氧。另外，严密监测BiPAP呼吸机的工作情况，尤其是最初24h内，观察鼻(面)罩有无漏气，呼吸机有无报警，患者的自主呼吸频率、节律是否与BiPAP同步等，遇到异常情况，及时查找原因并解除故障，保证BiPAP正常运行。
3.6并发症的预防NIPPV的不良反应常见口咽干燥，面部皮肤压伤，胃肠胀气，误吸等。在治疗过程中，指导患者多饮水，每日不少于2000ml；固定鼻(面)罩时，三头带松紧要适宜(可容二指通过)；用鼻呼吸或缩唇式呼吸，勿张口呼吸；在餐后2h，维持患者半卧位休息，以减少呕吐及误吸的危险[8]。, http://www.100md.com(廖运梅)
【关键词】BiPAP无创呼吸机；慢性阻塞性肺疾病；呼吸衰竭；护理
慢性阻塞性肺疾病(COPD)是慢性支气管炎和肺气肿导致的进行性气流受限并不能完全可逆的疾病。慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭的发病率和死亡率均较高。机械通气是抢救呼吸衰竭患者重要手段之一[1]。无创正压通气(NIPPV)是一个安全有效的方法，可应用于各种原因引起的呼吸衰竭，应用于COPD引起的Ⅱ型呼吸衰竭，可明显降低气管插管的使用率和患者的死亡率[2]。NIPPV技术操作简单，快捷，无创伤性，可保留患者的语言及进食功能，并且减少医疗和住院时间，患者容易接受。本科2005年6月～2010年12月采用双水平正压呼吸机(BiPAP)治疗COPD伴严重呼吸衰竭患者48例，取得较好疗效，现报告如下。
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1资料与方法
1.1一般资料本组资料均为我院2005年6月～2010年12月收治的患者，共48例，其中男性30例，女性18例；年龄54～83岁，平均年龄(72.1±8.1)岁。均为COPD并Ⅱ型呼吸衰竭患者，根据病史、体征、X线、实验室检查，符合2002年制定的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》诊断标准[3]。COPD病史为10～25a。因急性加重并发Ⅱ型呼吸衰竭，所有患者均满足下列条件：①无明显NIPPV治疗禁忌证，无严重意识障碍，无大量气道脓性分泌物，无持续性血流动力学改变，无活动性消化道出血，误吸可能性小；②具备呼吸衰竭标准：呼吸频率>24次/min，中至重度呼吸困难伴辅助呼吸机参与呼吸并出现胸腹矛盾运动，非吸氧条件下：氧分压(PaO2)<60mmHg，二氧化碳分压(PaCO2)>55 mmHg，pH<7.35。
1.2方法患者入院后均给予常规治疗，包括吸氧、抗感染、支气管扩张剂、祛痰剂、糖皮质激素等。无创通气治疗应用美国伟康公司生产Synchrony型BiPAP呼吸机，选择患者合适的口鼻面罩，头套固定。工作模式：力支持通气/压力控制通气(S/T)，呼吸频率设定在12～18次/min；压力调整：吸气压力(IPAP)：患者自8~10 cmH2O开始，根据检测的潮气量、血氧饱和度(SaO2)、PaCO2等情况在30～90 min逐渐调至16～20 cmH2O，使潮气量尽量在4～5 mL/kg以上；呼气压(EPAP)：压力设在4～8 cmH2O。床边专人管理，帮助清醒患者咳痰等，备纤维支气管镜和插管器材。机械通气治疗后至意识改善前持续通气治疗，至少不得小于24 h，期间注意吸痰。神志清醒、心肺功能好转、PaO2>75 mmHg时逐渐停机。
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2结果
本组42例患者治疗后好转，2例因家属放弃治疗自动出院，4例因病情危重抢救无效死亡。无创通气过程中，共有2例患者出现面部压伤，局部常规消毒后均很快自愈，3例患者并发腹胀，未见其他不良反应。
3护理
3.1心理护理患者在接受BiPAP鼻(面)罩治疗前均有恐惧、焦虑不安的心理,认为使用呼吸机之初更会妨碍呼吸,加重呼吸困难及濒死感觉,害怕使用后产生依赖性,不能及时撤掉呼吸机,所以拒绝配合治疗。此时护理人员应耐心向患者解释治疗的必要性及目的、使用的可靠性和安全性,详细介绍上机前的准备,上机时可能出现的不适,及注意事项,取得患者的理解和配合,使用过程中指导患者进行有效呼吸,教会其随机送气和吸气,慢慢调节自己与机器同步等,增加患者信心和安全感,让患者乐意接受,必要时给患者演示或选择其他患者的示范效应,这样,往往更具有说服力。患者的依从性是影响疗效的重要因素，提高患者的依从性，有利于提高疗效[4]。本组8例患者拒绝佩带面罩，经过耐心的解释，劝慰后均能顺利接受NIPPV治疗。
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3.2气道准备保持呼吸道通畅是确保患者应用NIPPV有效的前提[5]。COPD伴呼吸衰竭患者的气道分泌物多，护士应指导患者咳嗽、咯痰。对于痰液粘稠者，配合叩背、雾化吸入、体位引流、祛痰药物、负压吸引等方法促进痰液排出。本组中16例气道分泌物多，其中10例经配合叩背和雾化吸入等顺利排出痰液，6例因排痰无力，给予负压吸引吸出痰液。
3.3呼吸机的准备呼吸机管路及鼻(面)罩应严格清洁消毒,通常用2%戌二醛浸泡10~15 min,再用清水冲洗后晾干备用,头带可用肥皂清洗后晾干,使用过程中还应每日消毒呼吸机管道及鼻(面)罩、湿化瓶等。使用前正确连接管路,检查呼吸机管路、鼻(面)罩有无破损,是否漏气,呼吸机各部分性能是否正常,根据患者的年龄、体重和血气分析结果选择合适的模式和参数
3.4BiPAP呼吸机使用时的护理选择合适的体位及鼻(面)罩:患者治疗时可取半卧位、坐位,但均要使头、颈、肩在同一平面上,头略向后仰,保持气道通畅。防止枕头过高, 使呼吸道压窄,影响气流通过,降低疗效[5]。鼻(面)罩应舒适、柔软、密闭性好,最好选用硅胶面罩,增加组织相容性,减少面罩压迫面部的威胁。调整固定带,松紧适宜,以无明显漏气的最小张力为宜,注意固定带过松则会漏气,过紧会影响面部血液循环,使被压皮肤缺血、坏死。本文2例患者出现局部压迫感,通过调整固定带,局部垫上1~2个棉球或衬棉垫以缓解压力而使症状消失。最好选择鼻罩,允许患者说话、饮食及排痰,如患者张口呼吸,可选用口鼻面罩。但在以下情况时应慎用口鼻面罩:气道分泌物多,面罩通气无助于分泌物消除;严重腹胀或有明显呕吐倾向,具有误吸倾向,严重呼吸衰竭者[6]。
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3.5病情监测患者在应用NIPPV治疗时，护士应密切观察其神志、心率、呼吸、血压、SaO2及皮肤发绀变化。其中SaO2、神志变化时判断患者缺氧和二氧化碳潴留的重要临床征象。如果患者SaO2下降，意识状态逐渐模糊，呼吸困难逐渐加重等，表示病情恶化，应及时停止NIPPV。此外，密切监测动脉血气分析结果变化。血气分析结果是判断NIPPV疗效的决定性指标[7]。护士应在治疗前后分别采取血气标本，对比指标有无改善，便于及时调整呼吸机参数及工作时间。对于病情危重者24h内除了进食和咳痰外，其余时间都需要行NIPPV，病情好转后可间歇使用，逐渐减少NIPPV的使用时间，停用期间改用鼻导管给氧。另外，严密监测BiPAP呼吸机的工作情况，尤其是最初24h内，观察鼻(面)罩有无漏气，呼吸机有无报警，患者的自主呼吸频率、节律是否与BiPAP同步等，遇到异常情况，及时查找原因并解除故障，保证BiPAP正常运行。
3.6并发症的预防NIPPV的不良反应常见口咽干燥，面部皮肤压伤，胃肠胀气，误吸等。在治疗过程中，指导患者多饮水，每日不少于2000ml；固定鼻(面)罩时，三头带松紧要适宜(可容二指通过)；用鼻呼吸或缩唇式呼吸，勿张口呼吸；在餐后2h，维持患者半卧位休息，以减少呕吐及误吸的危险[8]。, http://www.100md.com(廖运梅)
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