后腹腔镜肾上腺切除术与开放肾上腺切除术的对比研究(2)
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2.3 术后体温情况
术后体温情况以出现最高体温为准分为正常体温、低热、中度发热、高热分为四个等级，采用秩和检验。见表1。
表1体温与分组
Table1 Temperature and series
采用秩和检验P<0.001
2.4术后并发症比较
RLA组术后出现并发症4例。1例切口皮下积血，3例出现术后疼痛。OA组术后出现并发症9例。1例腹泻，1例痰中带血，1例伤口红肿，2例颜面水肿，4例出现疼痛。采用Pearson Chi-Square Test进行比较。见表2。
表2 术后并发症与分组
Table2 Postoperative complications and series
2.5其他相关指标
两组患者年龄构成、手术耗时、术中出血量、术后卧床时间、术后禁食时间、术后留置引流管时间、肿瘤大小及术后住院时间等数据采用t检验。见表3。
表3术中及术后相关指标
Table3Relative index of operation and postoperative
综上所述，两组在年龄构成、引流管留置时间方面两组无统计学差别；在术中平均出血量、术后禁食时间、肿瘤大小、术后卧床时间、术后体温情况、术后住院天数和并发症发生率等方面，两组差别具有统计学意义，除了肿瘤的大小，余指标LA组均优于OA组。
3讨论
目前肾上腺切除术主要包括LA、OA和机器人手术[3]。手术方式的选择涉及到多方面的因素：肿块的大小、位置、内分泌和肿瘤学的特点、患者术前的情况以及外科医生的经验[4]。至于将占位病变的大小作为术式选择的参考标准还存在争议，被广泛接受的观点是行LA术式治疗的占位病变的直径应该小于6cm，也有人提出以直径应小于8cm[5,6]。但本研究LA术式组切除的肿瘤中最大径达16cm，且手术顺利。所以肿块的大小不应该作为手术方式选择的绝对指标。
目前LA术式的手术入路包括：前路经腹腔、侧位经腹腔、侧位腹膜后、后位腹膜后、以及经胸腔膈肌径路[7]。各入路都有其优缺点，总的来说，经腹入路手术较经腹膜后入路操作空间大，便于恶性肿瘤的淋巴结清扫和周围粘连的分离；但对于腹腔干扰较大，容易引起其他脏器的损伤，在切除恶性肿瘤时容易引起腹腔种植，术中控制肾上腺静脉相对较困难，术后肠功能的恢复较慢[5]。腹膜后入路LA(RLA)较经腹入路LA(TAA)有优势：暴露肾上腺更直接、避免了对腹腔的干扰和腹腔脏器的副损伤、更早控制和处理肾上腺静脉、不受腹部手术史的影响、术后疼痛小、出现肠梗阻及其他并发症少[5,8]。经胸腔入路容易引起胸膜的损伤，从而引起气胸和纵膈积气，这对患者是有致死性的危险的 [5,9]。
国内外很多研究表明在肾上腺外科中LA较OA术式有多方面的优势。首先LA较OA术式切口小、愈合快、创伤小、美容效果好[10]。其次手术操作过程中LA术式借助成像系统的放大作用，使组织结构更加清楚，使操作更加准确、快捷，这样就弥补了肾上腺的解剖位置深导致暴露困难的不足，也避免了肿瘤组织的残留和减少了正常组织的损伤[10]。现代的腔镜设备的出现(如超声刀、腔镜超声探头等)明显地缩短了手术的时间及减少了术中的出血[11]。由Lubikowski 等[5]、Bin Lang等[12]的临床研究及周俊红的循证医学Meta分析研究表明[13]：LA 较 OA在平均手术时间、估计失血量、病人需要输血的情况、术后卧床时间时间、术后进食时间和术后住院时间、SIRS的发生率、止痛剂用量、并发症发生率、术后平均正常活动时间等方面均有优势。本研究结果与以前相关报道结果一致。
LA较OA固然有很多的优点，但是在腔镜手术中术者没有开放性手术中那样强烈的触觉感，需要在二维空间中对小、扁平而脆的肾上腺用腔镜手术器械进行操作，难度相对较大。必要时LA需要中转开放手术。LA中转的指征是：难以控制的出血、难以分离的广泛和致密粘连、切除困难、术前未发现的恶性肿瘤、肿瘤体积过大、浸润血管、胰腺副损伤、损伤胸膜、腹腔镜下未发现肿瘤和术前未发现的膈疝等[14]。据Lubikowski等报道称中转后不会导致比LA术后更严重的并发症[5]。本组研究中没有中转病例。
4结论
4.1根据与同期开放手术的比较结果，腹腔镜手术能够达到完全相同的治疗效果，在术中及术后方面明显优于开放手术，很好地体现了LA创伤小、出血少、恢复快的微创原则。经腹腔镜切除肾上腺良性肿瘤和单纯转移性癌，有安全、有效、创伤小的特点。
4.2 对于操作熟练、经验丰富的术者，肿瘤的大小不应成为限制腹腔镜手术的绝对指标(本研究经LA术式切除的肿瘤最大直径达16cm)。
参考文献
[1] Saegesser F. Cesar Roux (1857-1934) and his times[J]. Rev Med Suisse Romande 1984;104:403-64.
[2] Gagner M, Lacroix A, Bolte E. Laparoscopic adrenalectomy in Cushing’s syndrome and pheochromocytoma[J]. N Engl J Med.1992; 327(14):1033.
[3] Rogers CG, Blatt AM, Miles GE,et al. Concurrent robotic partial adrenalectomy and extra-adrenal pheochromocytoma resection in a pediatric patient with von Hippel-Lindau disease[J]. J Endourol. 2008;22(7):1501-3.
[4] Prager G, Heinz-Peer G, Passler Ch et al. Applicability of laparoscopic adrenalectomy in a prospective study in 150 consecutive patients[J]. Arch Surg 2004; 139: 46–49.
[5] Lubikowski J, Umiński M, Pynka S, et al. From open to laparoscopic adrenalectomy: thirty years' experience of one medical centre[J]. Endokrynol Pol ......
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