不同治疗方法对ICU高钠血症预后的影响
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【摘要】目的 探讨不同治疗方法对ICU高钠血症预后的影响。 方法我院的ICU2007年-2008年发生的48例高钠血症患者随机分为两组，清水鼻饲组予定时定量白开水鼻饲，血液净化组采用连续性静脉--静脉血液滤过(CCVH)方式，分别观察两组血钠水平、APACHEⅡ评分及病死率的变化。结果 除第1天外，血液净化组患者血钠水平、APACHEⅡ评分在其余监测日均与清水鼻饲组比较差异有统计学意义(P<0.05)，其病死率(22.73%)亦低于清水鼻饲(53.85%，x=4.748 ，P<0.05)。结论 在高钠血症的治疗中，血液净化较清水鼻饲能取得更好疗效。
【关键词】 高钠血症；治疗；清水鼻饲；CCVH
电解质紊乱是ICU中觉的危急情况之一，而高钠血症又以其居高不下的死亡率日益受到危重病领域学者的关注，为此，探讨不同治疗方法对ICU高钠血症转归的影响也就具有了十分重要的意义。
1 资料与方法
1.1 研究对象 选取我院ICU2007年1月-2008年12月住院患者中发生高钠血症者48例，其中男性30例，女性18例，男女比例为167：1；平均年龄(54.612.2)岁。脑出血及大面积脑梗死13例，严重肺感染12例，肺外感染所致感染性休克9例，挤压综合征7例，创伤性颅脑损伤6例，电击伤1例。48例患者按随机数字表法分为清水鼻饲组及血液净化组。两组基本资料具有可比性(见表1)
表1两组病例基本资料
1.2方法
1.2.1监测方法 患者进入ICU时立即测定血钠，同时完善各项常规及生化、细菌学等检查。此后每日监测血钠，此外，每日尚需观察患者24h液体出入量、意识变化、是否发热，经胃肠引流液体一的量、利尿脱水剂的使用及尿糖。以血钠≥150mmol/L作为高钠血症的标准。记录所有患者的年龄、性别、入院第2天及高钠血症发病当晶的APACHEII评分和原发病。
1.2.2 一般治疗两组患者入院后均给予积极病因治疗，同时给予抗感染、保护重要脏器功能及营养支持等治疗，根据情况必要时予以呼吸支持治疗。
1.2.3高钠血症治疗一旦发生高钠血症后，立即限制各种形式钠的摄入，输入等渗糖水，减缓利尿剂的使用，并给予清水鼻饲或血液净化治疗。①清水鼻饲组26例；除常规输液补充生理需要量外，鼻饲量按如下公式计算：[血清钠测定值(mmol/L)-142]×体质量(kg)×常数(男性常数为4，女性为3)，当日补给计算量的1/3，每2h一次鼻饲，以后再根据血钠的水平来计算调整，址到血钠恢复正常为止(<150mmol/L)。②血液净化组22例：Seldinger方法于颈内或股静脉静脉净化仪进行持续静脉-静脉血液滤过(CVVH)治疗。血滤器为APS650型(聚砜膜，面积1.3m2)，管路和滤器均按常规方法使用。置换液以Port配方为基础，适当降低葡萄糖浓度，以避免人为增加晶体渗透压。钠离子浓度调整为150-135mmol/L，适当补充钾离子。无肝素治疗，前置换方式，置换液流量为4L/H，总置换量40-48L/d，时间10-12h。
1.2.4统计学方法数据以均数±标准差(x±s)表示，计量资料采用t检验与方差分析，计数资料采用x2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
血液净化组患者血钠水平、APACHEII评分在治疗首日与清水鼻饲组比较差异无统计学意义，而在其余监测日均与清水鼻饲比较差异有统计学意义。血液净化组病死率(22.73%)低于清水鼻饲组(53.85%，X2=4.748，P<0.05)。见表2.3。
表2治疗前后血钠水平的比较(X±S)
3讨论
高血钠症是临床中特别是ICU内常见的危重状态，且预后极差，多年来国内外报道均可见其死亡率居高不下。本研究旨在观察清水鼻饲及血液净化这两种不同方法对高钠血症的疗效，以期寻找一种更加合理有效的治疗方法。
我们认为，ICU高钠血症觉的原因可分为以下几方面：①在脓毒血症，全身炎性反应综合征(SIRS)和多器官功能不全综合征(MODS)等严重应激状态下，机体学发生神经-内分泌代谢紊乱，主要表现为外周血应激激素水平的升高及其引起的内环境稳定性破坏。皮质醇的大量分泌，可使水、钠潴留，当体内水分大量丢失时，就可导致高钠血症。②烧伤、高热、机械通气过程中的不显性失水；胃肠减压、导泻、胃肠造瘘管引流等引起胃肠源性液体丢失过多；病人在意识等情况下失去口渴感觉等，而又未适当补充水分。③头部创伤、神经外科手术、缺血性脑病等使下丘脑神经垂体系统受损，导致中枢性尿崩症，而补液时此时可能会相对不足。④由于控制颅内高压，及考虑患者年龄、心功能等的需要，大量使用脱水剂、利尿剂，同时又人为地限制液体。⑤心肺复苏，代谢性酸中毒过程中大量使用碳酸氢钠。以及一些原因尚不明确的高钠血症，特别是发生在那些病情十分危重，接近于脑死亡的患者身上。
基于上述原因，限制各种形式的钠盐摄入、臭味相投治疗原发病、减缓利尿剂使用，按血钠数值计算补充等渗糖等方法被广泛应用于临床，但仍不能明显改善预后。
清水鼻饲法通过胃肠道内补水纠正高钠血症，是简单、实用、价廉的治疗方法，且清水不含溶质，对肠道功能要求不高，在肠鸣音极弱的情况下仍可使用，指征较广，既补充了水分，达到扩容降低渗透压的目的，亦能同时刺激胃肠蠕动，起到保护黏膜屏障的功能。
血液净化特别是持续静脉-静脉血液滤过治疗，依靠其稳定的血液动力学特点，在危重病人的治疗中日益起到不可替代的作用。其治疗时间相对较长，作用缓和，可通过不断监测血钠浓度，调整置换液钠离子浓度逐渐降低患者外周血钠离子浓度，使血液和细胞外液、细胞外液和细胞内液之间在治疗过程中始终保持较小的渗透压差，直至最终恢复生理水平，从而避免血液渗透压和细胞外液渗透压急剧变化带来的不良后果。同时，申传安等曾印证血液滤过还能通过对流和膜的吸附作用有效地清除炎性介质，从根本上控制及消除SIRS及MODS的致病因素，这与本研究中观察到的APACHEII评分在血液净化组低于清水鼻饲组这一现象中亦得到证实。而高钠血症常常是机体发生MODS或脓毒症时电解质紊乱的一种表现，所以我们认为，这也正是在高钠血症的治疗中，血液净化较清水鼻饲能取得更好疗效的主要原因。
参考文献
[1]江基尧，朱诚，现代颅脑损伤学 ......
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