碎裂QRS波预警老年冠心病患者冠脉病变的研究(1)
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【摘要】目的研究老年冠心病患者心电图指标碎裂QRS波(fQRS)与冠脉造影中冠脉病变的关系。方法对已行冠脉造影的老年冠心病(CAD)患者463例，通过有无fQRS进行分组，分析了解fQRS与冠脉病变范围、狭窄程度、侧支循环等的关系及其影响；同时，对其中326例确诊心肌梗死病例fQRS与病理性Q波的发生情况进行分析。结果老年CAD患者有无fQRS对冠脉病变不伦病变范围多大、狭窄程度多重均有统计学意义，且fQRS在老年心肌梗死的发生率明显高于病理性Q波。 结论无创性心电图指标fQRS 不但是老年心肌梗死可靠的诊断指标，还可用于预测慢性心肌缺血的发生，并作为预测冠脉病变程度的指标。
【关键词】碎裂fQRS波；老年冠心病；冠脉造影
近年老年人心脏事件及心脏猝死的发生率在不断上升，冠状动脉粥样硬化性心脏病是其首要原因，而75%以上的心脏性猝死患者有心肌梗死病史。因而发现老年冠心病(CAD)，尤其是心肌梗死患者，并进行及早干预治疗有极其重要的临床意义。冠脉造影一直以来是诊断CAD的金标准，近年越来越多的应用于诊断老年CAD，但不可否认由于主观上和客观上的诸多干扰，较非老年人还是受到一定的限制。Das(1)等于2006年首次提出无创心电图新概念—碎裂QRS波(fragmented QRS complex，fQRS)，被认为是心电图领域又一等位性Q波，近期的研究表明fQRS对陈旧性心肌梗死的敏感性远高于病理性Q波。由于其预测价值高、测量简单、费用便宜、容易获得而成为目前研究的热点。我们自2007年起对fQRS波与老年CAD的相关性进行了研究，皆在提高老年CAD及心肌梗死的诊断。
1资料与方法
1.1 临床资料
选择2007年1月至2010年10月在我院行冠脉造影确诊为冠心病并心电图资料完整的住院老年患者463例，男327例，女136例，年龄65-89(75±9.2)岁。并除外以下病例：(1)入院前存在电解质紊乱或服用胺碘酮、普罗帕酮等抗心律失常药物者。(2)存在束支阻滞及安装心脏起搏器者。463例CAD患者中，男性267例，女性196例，年龄65-89岁，平均(75±11.7)。分为有fQRS 组289例，其中男167例，女122例，年龄65-89岁，平均(75±11.2)岁；无fQRS组174例，其中男100例，女74例，年龄66-84岁，平均(76±13.4)。其中临床确诊为心肌梗死者326例，这些病例中心电图存在fQRS组204例，存在病理性Q波组87例。
1.2方法
所有患者均由经验丰富的心内介入医师选择性进行左、右冠脉造影，单支病变定义为前降支、回旋支或右冠状动脉狭窄程度≥50%，2支病变和3支病变分别定义为2支或3支主要血管狭窄程度≥50%，血管狭窄程度以血管直径缺失的百分比表示。
所有患者常规记录12导联心电图。fQRS波的诊断标准(2)：(1)QRS波呈三相波或多相波，典型者呈RSR’型；多相波常由R波或S波的多个顿挫或切迹形成，S波切迹多数发生在S波底部；(2)伴或不伴有Q波，Q波可能存在单个或多个切迹或顿挫，可形成QR或Qr型QRS波；(3)QRS波时限多数<120ms；(4)三相或多相fQRS波常出现在冠状动脉供血区域对应的2个或2个以上的导联；(5)除外完全性或不完全性束支阻滞及室内传导阻滞；(6)同一患者同次心电图的不同导联，fQRS波可表现为不同形态。病理性Q波的诊断标准：Q波时限≥0.04s且Q波深度>同导联R波的1/4。所有fQRS及Q波分析均由同一位医师完成。
1.3 统计学方法
用SPPS10.0统计软件，计数资料用百分率表示，采用X2检验。P≤0.05有统计学意义。
2结果
本研究结果显示：(1)老年心肌梗死时fQRS的发生率同样明显的高于另一心电图指标病理性Q波。见图1。(2)老年CAD患者心电图fQRS的出现与冠脉病变是有统计学意义的，且fQRS在冠脉多支病变的出现显著高于无fQRS，有无fQRS在冠脉病变范围是有明显差异的。(3)在冠脉不同程度狭窄的老年CAD患者，狭窄程度越高 fQRS的比率也越高于无fQRS组，但在冠脉完全闭塞时fQRS比率却低于无fQRS组。(4)在建立侧支循环后fQRS比率明显高于无fQRS组。见表1。
图1两种心电图指标在心肌梗死的发生率
**P<0.01 vs fQRS组
表1fQRS与无fQRS在冠脉病变中的比较 例(%)
*P<0.05，**P<0.01 vs fQRS组
3 讨论
老年人的疼痛感知及缺血阈值多发生变化，无痛性心肌梗死是老年急性心肌梗死的重要特征，且老年急性心肌梗死常发生在患有其他急性疾病或在合并多种疾病病情恶化时，尤其在一些特殊的临床背景下(高龄、痴呆、糖尿病及某些女性患者)，由于无主诉或症状不典型，常造成诊断困难，易发生误诊、漏诊，以及心肌梗死在急性期未被识别。
一直以来，病理性Q波是心电图诊断陈旧性心肌梗死最重要的指标。近年老年冠心病急性冠脉综合征的治疗倍受重视，及早有效的溶栓治疗和冠脉介入治疗，在急性期死亡率大为下降的同时，临床病程及预后也得到明显改善，Q波型心肌梗死的发生率明显下降，从原来66.6%下降到37.5%，而Q波型心肌梗死患者Q波的消失率又明显上升，心肌梗死后病理性Q波的消失率已从原来的6%上升到25%-63%，这就造成近2/3陈旧性心肌梗死患者的心电图难于明确诊断(3、6)。
fQRS是2006年后出现的一项重要的无创心电图指标，被认为是心电图领域的又一等位Q波。本研究表明老年心肌梗死fQRS的发生率(62.58%)远远高于病理性Q波(26.69%)。这与近期国内国外的一些资料相符合，表明fQRS是陈旧性心肌梗死患者常有的心电图表现，fQRS较病理性Q波具有更高的诊断敏感性。还有研究证实，fQRS对心肌梗塞的全因死亡和心脏事件的发生有较高的预警价值，用于心脏性猝死危险分层阳性预测价值较高(1-5)。
在诊断冠心病心肌缺血方面，以往静息心电图对急性心肌缺血发作有较高的诊断价值，但对慢性心肌缺血的诊断价值则有限。众所周知，大多数冠心病稳定型心绞痛患者静息心电图多正常。而有创检查冠脉造影及运动心电图检查，在老年人又受到主观上和客观上的一定限制 ......
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