应用丙泊酚减轻心脏术后围拔管期心血管反应的护理体会(1)
【摘要】目的 探讨丙泊酚对心脏术后围拔管期心血管反应的影响。方法 将60例心脏手术患者随机分为两组，试验组拔除气管插管前给予丙泊酚静脉注射，比较两组患者不同时段心率，血压值以及PaCO2值。结果 HR、SBP、NBP在试验组与对照组之间具有统计学差异，PaCO2在两组之间无统计学差异。结论 应用丙泊酚可以减轻心脏手术围拔管期心血管反应且不会引起呼吸抑制。
【关键词】丙泊酚；心脏外科手术；围拔管期；心血管反应；护理
人体气管拔管时可以引起不同程度的心血管反应，主要表现为血压升高，心率增快[1]。随着医学的不断进步，心脏外科复杂手术越来越多，术后患者大多心功能较差，常需要多种血管活性药物维持血流动力学的稳定，患者病情变化迅速，监护难度大，如何最大程度安全拔管平稳度过围手术期一直是心脏外科监护护理人员热衷探讨的问题。本研究采用丙泊酚观察其对心脏术后患者围拔管期心率(HR)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)及二氧化碳分压(PaCO2)的影响以及实施过程中的护理体会，现报道如下。
, 百拇医药
1研究对象与方法
1.1 研究对象选择我院全麻心脏手术患者60例，时间从2008年4月至2009年9月，其中男24例，女36例，年龄22~67岁，其中瓣膜置换术患者31例，冠状动脉搭桥术患者19例，先天性心脏病患者10例，所有患者均符合相关疾病的诊断标准，并经过超声心动图及心血管造影检查等确诊。
1.2 实施方法将上述患者按照随机数字表的方法随机分为两组，经检验两组患者在年龄、性别、手术种类、手术时间等方面无统计学差异。患者术后立即进入ICU由心外监护护理人员进行专人护理，给予呼吸机辅助呼吸，心电监护仪床旁监护，停呼吸机后，行气管插管内吸氧，当患者神志清，生命体征平稳，肌力恢复良好，吞咽、咳嗽反射恢复且呼吸次数>12次/分，呼吸空气5 min后血氧饱和度(SO2)>95%时，遵主管医师医嘱拔除气管插管。采用吸痰管充分吸净气道和口鼻分泌物后，协助患者头偏向一侧迅速拔管。拔管后迅速给予鼻导管吸氧，鼓励咳嗽，以清除口咽部分泌物。试验组拔除气管插管前10 min遵医嘱给予丙泊酚静脉注射，对照组采用常规治疗护理措施。建立科研记录表，采用两人单独记录，交叉核对的方式录入以下内容：患者姓名，住院号，手术名称，手术时间，手术日期，两组患者拔管前10min，拔管时，拔管后10min三个时段的HR、SBP、DBP，拔管前10min，拔管后30min血气分析的PaCO2值。
, 百拇医药
1.3统计学处理采用SPSS16.0统计软件进行统计学分析，对于HR、SBP、DBP的数据采用重复测量资料的方差分析，对于PaCO2的数据采用随机区组设计资料的方差分析。
2 结果
2.1两组患者HR、SBP、NBP数据比较结果试验组与对照组不同时段HR数据比较发现，两组患者之间具有统计学差异(P＝0.03，F＝4.86)，比较SBP数据发现两组之间具有统计学差异(P＝0.01，F＝6.43)，比较NBP数据发现两组之间具有统计学差异(P＝21.98，F＝0.00)。
2.2两组患者PaCO2数据比较结果试验组与对照组不同时段PaCO2数据比较发现，两组患者之间无统计学差异(P＝0.62，F＝0.24)。
3 讨论
心脏手术患者术后常由于体外循环的影响，出血和血流动力学不稳定等需要一定时间的呼吸支持和镇静[2]。拔管前由于麻醉转浅、伤口疼痛、清醒后躁动以及导管对气管的刺激均可导致病人心率增快、血压升高，而吸痰和拔管操作更加剧了这一反应。引起心血管反应的主要原因是由于肾上腺素能神经过度兴奋，压力感受器功能受累以及肾素-血管紧张素-醛固酮系统失调，从而使血浆肾上腺素浓度明显升高，体内儿茶酚胺大量释放[3]，是机体对创伤和手术的一种生理反应，持续5~15 min。心脏手术患者由于原发疾病的影响，围拔管期心血管反应相当剧烈。如何减轻拔管期间的心血管反应，保持围拔管期血流动力学的稳定，直接影响患者的手术效果和预后。
, http://www.100md.com
丙泊酚是目前临床上普遍用于麻醉诱导维持、ICU危重病人镇静的一种新型、快速、短效静脉麻醉药。它主要具有扩张外周血管、抑制运动中枢和阻断交感神经末梢释放去甲肾上腺素效应[4]，降低交感肾上腺素能活性，提高迷走神经张力，在不直接作用于心脏传导系统功能下，有效减轻拔管时因交感系统兴奋所致的心率和血压升高[5]。Rouby等[6]用人工心脏或体外循环控制病人的心输出量，证明异丙酚可显著扩张血管，从而显著降低外周血管阻力，用于心脏术后患者，可有效降低心脏后负荷，阻断体外循环术后出现的低排高阻。丙泊酚诱导平稳，体内代谢时间短，具有良好的镇静、遗忘的作用，停药后苏醒快，苏醒后病人意识清晰，无嗜睡、眩晕等反应，药物作用过后有舒适感[7]，其机理可能因为它抑制了交感活性，降低血中儿茶酚胺水平，并抑制周围血管神经末梢[8]。
本研究发现，在心脏术后患者拔管前静脉注射丙泊酚，HR、SBP、NBP在两组之间存在显著差异，试验组的心率、血压变化幅度均明显少于对照组，而两组之间PaCO2无显著差异，试验组较对照组无明显的CO2潴留。研究表明，丙泊酚对呼吸循环抑制作用与药物剂量和给药速度成正相关[9]，缓慢静脉推注丙泊酚不会出现严重的呼吸循环抑制，同时，丙泊酚单次给药比持续输注更易抑制心血管系统[10]。Myles PS等[11]研究指出，应用丙泊酚可以显著降低心脏搭桥术后患者的拔管时间，没有严重的术后出血，不会增加患者的心肌梗死风险。Nho JS 等[12]研究指出丙泊酚可以减少血流动力学变化以及因拔管引起的咳嗽，但对麻醉后的苏醒没有明显影响。
, 百拇医药
在研究实施过程中，如何针对此类患者更好的开展护理工作也获得一些心得体会。首先要对ICU护理人员加强专科技术培训和管理，尤其是对低年资护理人员进行重点培训[13]，如作为心外监护护理人员应熟练掌握常见心血管活性药物的药理作用、适用指征以及常见的毒副作用，制定围拔管期工作流程，使ICU护理人员操作规范化和标准化。做好术前访视工作，向患者及其家属讲解相关的知识，如向患者交待术后要有呼吸机辅助呼吸、心电监护仪监测生命体征，身体可能连接各种管路包括心包和纵隔引流管、导尿管、静脉留置针等，避免患者麻醉苏醒后造成不必要的恐惧感；告知患者插管会造成口咽部不适感，在插管期间无法开口讲话，可以用图片、画板、手势、摇头、点头等表达内心的情感和需求；各种约束带可能造成身体活动受限而感觉不适，是为了防止坠床和各种管路脱落；拔管后4小时内尽量少喝水，以减轻心脏负担，预防心力衰竭，必要时可以用温开水润湿嘴唇以减轻口唇干燥引起的不适；患者术后须进入ICU进行监护，除探视时间外无法与家属见面而造成的一定程度的孤独无助。在拔管前后及拔管时，严密观察患者的生命体征，若患者生命体征在拔管前后发生明显的差别，应及时通知医生，遵医嘱迅速处理。要加强患者的心理护理，及时与患者沟通[14]，特别是苏醒后的患者，了解其各种需求并尽量满足。
通过本次研究发现丙泊酚应用于心脏手术患者围拔管期，是一种减轻心血管反应的有效办法，且不会产生呼吸抑制，在护理此类患者的过程中，应加强自身专科知识的学习，严格遵循工作流程，加强护患沟通，使患者平稳顺利的度过围拔管期。, 百拇医药(邹晓霞 孙英娜 刘春燕 刘凌云 郭玉楠)
【关键词】丙泊酚；心脏外科手术；围拔管期；心血管反应；护理
人体气管拔管时可以引起不同程度的心血管反应，主要表现为血压升高，心率增快[1]。随着医学的不断进步，心脏外科复杂手术越来越多，术后患者大多心功能较差，常需要多种血管活性药物维持血流动力学的稳定，患者病情变化迅速，监护难度大，如何最大程度安全拔管平稳度过围手术期一直是心脏外科监护护理人员热衷探讨的问题。本研究采用丙泊酚观察其对心脏术后患者围拔管期心率(HR)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)及二氧化碳分压(PaCO2)的影响以及实施过程中的护理体会，现报道如下。
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1研究对象与方法
1.1 研究对象选择我院全麻心脏手术患者60例，时间从2008年4月至2009年9月，其中男24例，女36例，年龄22~67岁，其中瓣膜置换术患者31例，冠状动脉搭桥术患者19例，先天性心脏病患者10例，所有患者均符合相关疾病的诊断标准，并经过超声心动图及心血管造影检查等确诊。
1.2 实施方法将上述患者按照随机数字表的方法随机分为两组，经检验两组患者在年龄、性别、手术种类、手术时间等方面无统计学差异。患者术后立即进入ICU由心外监护护理人员进行专人护理，给予呼吸机辅助呼吸，心电监护仪床旁监护，停呼吸机后，行气管插管内吸氧，当患者神志清，生命体征平稳，肌力恢复良好，吞咽、咳嗽反射恢复且呼吸次数>12次/分，呼吸空气5 min后血氧饱和度(SO2)>95%时，遵主管医师医嘱拔除气管插管。采用吸痰管充分吸净气道和口鼻分泌物后，协助患者头偏向一侧迅速拔管。拔管后迅速给予鼻导管吸氧，鼓励咳嗽，以清除口咽部分泌物。试验组拔除气管插管前10 min遵医嘱给予丙泊酚静脉注射，对照组采用常规治疗护理措施。建立科研记录表，采用两人单独记录，交叉核对的方式录入以下内容：患者姓名，住院号，手术名称，手术时间，手术日期，两组患者拔管前10min，拔管时，拔管后10min三个时段的HR、SBP、DBP，拔管前10min，拔管后30min血气分析的PaCO2值。
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1.3统计学处理采用SPSS16.0统计软件进行统计学分析，对于HR、SBP、DBP的数据采用重复测量资料的方差分析，对于PaCO2的数据采用随机区组设计资料的方差分析。
2 结果
2.1两组患者HR、SBP、NBP数据比较结果试验组与对照组不同时段HR数据比较发现，两组患者之间具有统计学差异(P＝0.03，F＝4.86)，比较SBP数据发现两组之间具有统计学差异(P＝0.01，F＝6.43)，比较NBP数据发现两组之间具有统计学差异(P＝21.98，F＝0.00)。
2.2两组患者PaCO2数据比较结果试验组与对照组不同时段PaCO2数据比较发现，两组患者之间无统计学差异(P＝0.62，F＝0.24)。
3 讨论
心脏手术患者术后常由于体外循环的影响，出血和血流动力学不稳定等需要一定时间的呼吸支持和镇静[2]。拔管前由于麻醉转浅、伤口疼痛、清醒后躁动以及导管对气管的刺激均可导致病人心率增快、血压升高，而吸痰和拔管操作更加剧了这一反应。引起心血管反应的主要原因是由于肾上腺素能神经过度兴奋，压力感受器功能受累以及肾素-血管紧张素-醛固酮系统失调，从而使血浆肾上腺素浓度明显升高，体内儿茶酚胺大量释放[3]，是机体对创伤和手术的一种生理反应，持续5~15 min。心脏手术患者由于原发疾病的影响，围拔管期心血管反应相当剧烈。如何减轻拔管期间的心血管反应，保持围拔管期血流动力学的稳定，直接影响患者的手术效果和预后。
, http://www.100md.com
丙泊酚是目前临床上普遍用于麻醉诱导维持、ICU危重病人镇静的一种新型、快速、短效静脉麻醉药。它主要具有扩张外周血管、抑制运动中枢和阻断交感神经末梢释放去甲肾上腺素效应[4]，降低交感肾上腺素能活性，提高迷走神经张力，在不直接作用于心脏传导系统功能下，有效减轻拔管时因交感系统兴奋所致的心率和血压升高[5]。Rouby等[6]用人工心脏或体外循环控制病人的心输出量，证明异丙酚可显著扩张血管，从而显著降低外周血管阻力，用于心脏术后患者，可有效降低心脏后负荷，阻断体外循环术后出现的低排高阻。丙泊酚诱导平稳，体内代谢时间短，具有良好的镇静、遗忘的作用，停药后苏醒快，苏醒后病人意识清晰，无嗜睡、眩晕等反应，药物作用过后有舒适感[7]，其机理可能因为它抑制了交感活性，降低血中儿茶酚胺水平，并抑制周围血管神经末梢[8]。
本研究发现，在心脏术后患者拔管前静脉注射丙泊酚，HR、SBP、NBP在两组之间存在显著差异，试验组的心率、血压变化幅度均明显少于对照组，而两组之间PaCO2无显著差异，试验组较对照组无明显的CO2潴留。研究表明，丙泊酚对呼吸循环抑制作用与药物剂量和给药速度成正相关[9]，缓慢静脉推注丙泊酚不会出现严重的呼吸循环抑制，同时，丙泊酚单次给药比持续输注更易抑制心血管系统[10]。Myles PS等[11]研究指出，应用丙泊酚可以显著降低心脏搭桥术后患者的拔管时间，没有严重的术后出血，不会增加患者的心肌梗死风险。Nho JS 等[12]研究指出丙泊酚可以减少血流动力学变化以及因拔管引起的咳嗽，但对麻醉后的苏醒没有明显影响。
, 百拇医药
在研究实施过程中，如何针对此类患者更好的开展护理工作也获得一些心得体会。首先要对ICU护理人员加强专科技术培训和管理，尤其是对低年资护理人员进行重点培训[13]，如作为心外监护护理人员应熟练掌握常见心血管活性药物的药理作用、适用指征以及常见的毒副作用，制定围拔管期工作流程，使ICU护理人员操作规范化和标准化。做好术前访视工作，向患者及其家属讲解相关的知识，如向患者交待术后要有呼吸机辅助呼吸、心电监护仪监测生命体征，身体可能连接各种管路包括心包和纵隔引流管、导尿管、静脉留置针等，避免患者麻醉苏醒后造成不必要的恐惧感；告知患者插管会造成口咽部不适感，在插管期间无法开口讲话，可以用图片、画板、手势、摇头、点头等表达内心的情感和需求；各种约束带可能造成身体活动受限而感觉不适，是为了防止坠床和各种管路脱落；拔管后4小时内尽量少喝水，以减轻心脏负担，预防心力衰竭，必要时可以用温开水润湿嘴唇以减轻口唇干燥引起的不适；患者术后须进入ICU进行监护，除探视时间外无法与家属见面而造成的一定程度的孤独无助。在拔管前后及拔管时，严密观察患者的生命体征，若患者生命体征在拔管前后发生明显的差别，应及时通知医生，遵医嘱迅速处理。要加强患者的心理护理，及时与患者沟通[14]，特别是苏醒后的患者，了解其各种需求并尽量满足。
通过本次研究发现丙泊酚应用于心脏手术患者围拔管期，是一种减轻心血管反应的有效办法，且不会产生呼吸抑制，在护理此类患者的过程中，应加强自身专科知识的学习，严格遵循工作流程，加强护患沟通，使患者平稳顺利的度过围拔管期。, 百拇医药(邹晓霞 孙英娜 刘春燕 刘凌云 郭玉楠)