辨证分型治疗老年性紫癜性肾炎46例
【摘要】目的：探讨中医辩证分型治疗老年性紫癜性肾炎的临床疗效。方法：对46例平均年龄63.6岁，确诊为老年性紫癜性肾炎患者，通过中医辩证分型，进行两个疗程治疗。结果：总有效率91.3%。结论：中医辩证分型治疗老年性紫癜性肾炎从临床治疗情况看，疗效较好，值得广泛运用。
【关键词】辨证分型；过敏性紫癜；老年；紫癜性肾炎
过敏性紫癜(HSP)是毛细血管变态反应性疾病之一，以全身广泛性小血管无菌性炎症为病理基础，该病常侵犯肾脏，形成紫癜性肾炎(HSPN)。目前对紫癜性肾炎(HSPN)西医尚无特效治疗，大多以对症治疗以及应用激素为主，其毒副作用大，效果一般。
中医学没有紫癜性肾炎这一病名，根据紫癜性肾炎的临床表现，似属于“斑疹”、“肌衄”、“尿血”、“溺血”、“葡萄疫”，伴有肾损害时，与“血证”、“水肿”等相关，出现正气虚损，疾病后期则与“虚劳”相似。
, 百拇医药
自2004年4月至2009年4月，我们对38例老年性紫癜性肾炎患者，采用中医辨证分型，均给予中药汤剂口服治疗，疗效满意，报告如下。
1临床资料
1.1病例：46例患者均为我院门诊及住院患者。其中，男性41例，女性5例，年龄60--75岁，平均63.6岁；病程3个月—2年，平均9个月。所有患者均在过去2年内被确诊为“过敏性紫癜”， 就诊时6例患者四肢有不同程度紫癜，另有7例患者近期反复出现过紫癜。4例患者见肉眼血尿，所有患者均有镜下血尿，18例患者见蛋白尿(+ — +++)；5例患者有下肢轻度浮肿，所有患者肾功能检查正常。46例患者中，有22例患者应用西医对症治疗，其中4例曾应用激素治疗。
1.2辨证分型：本病早期多属血热实证，治当清热解毒，凉血止血，佐以利湿；慢性期多表现为阴虚内热，或脾气虚弱，治宜滋阴降火，健脾益气。由于血渗于脉外，留于肌肉脏腑之间，故可能有不同程度的气滞血瘀症状，可配合祛瘀之品。根据38例老年患者症、舌、脉表现，笔者将其分为以下3型。
, http://www.100md.com
1.2.1症见：少腹、上下肢皮肤见散在紫斑，斑色暗淡，时起时伏，劳则加重，反复发作，尿赤尿血，神疲体倦，心悸气短，少气懒言，口干咽燥，手足心热，头昏、纳差，面色萎黄，舌红少苔，脉细数。为气阴两虚型。
1.2.2症见：皮肤紫斑色红或紫红，以下肢、少腹为主，纳谷不香，伴头昏，腰膝酸软，头晕耳鸣，五心烦热，或盗汗，潮热。舌红、少苔，脉沉细或弦细。为肝肾阴虚型。
1.2.3症见：紫癜消退，面色晃白，神倦无力，周身浮肿，腰膝酸软，畏寒肢冷，纳呆，尿少便溏。舌质淡、苔薄白，脉沉缓无力。为中气不足型。
2治疗方法
老年患紫癜性肾炎的比率较儿童低，是本病发作中少见的一组人群。根据病情及年龄，治疗老年紫癜性肾炎患者，一定要注意老年人免疫力低下、耐药性强的生理特点，以及紫癜性肾炎在发作过程中患者所出现的尿蛋白、潜血等严重病理现象。
, http://www.100md.com
2.1气阴两虚型
治法：健脾养血，益气摄血。
方药：归脾汤(《济生方》)合黄芪建中汤(《金匮要略》)加减人参15g、白术10g、黄芪30g、当归10g、酸枣仁12g、远志10g、炙甘草10g、桂枝6g、白芍12g、地榆15g、大枣10g
方中人参、白术、茯神、炙甘草益气摄血；当归、黄芪益气养血；桂枝、白芍、大枣温阳建中；酸枣仁、远志养心安神；地榆止血消斑，合用以健脾养血、益气固摄，并兼以消斑。适于反复出血，紫斑日久，气不摄血之证。若尿血重者，加仙鹤草、槐花；气虚重者，加重参、芪力量。
2.2肝肾阴虚型
治法：滋阴补肾、清热凉血。
方药：知柏地黄丸(《医宗金鉴》)合茜根散(《景岳全书》)加减
, http://www.100md.com
知母10g、黄柏10g、生地12g、山萸肉10g、丹皮10g、茜根12g、侧柏叶12g、黄芩10g、阿胶10g、甘草10g
方中知母、黄柏清虚热，坚肾阴；丹皮、茜根、侧柏叶、黄芩凉血止血；生地、阿胶滋阴养血；甘草调中解毒。阴虚甚者，加龟板、鳖甲、旱莲草、女贞子，以养阴清热；血热偏甚者，加紫草、赤芍以凉血化瘀；尿血重者，加白茅根、地榆、仙鹤草以凉血止血。
2.3中气不足型
治法：温阳健脾，化气利水。
方药：真武汤(《伤寒论》)合补中益气汤(《脾胃论》)加减
制附子12g、党参15g、黄芪30g、白术10g、茯苓10g、山药15g、大腹皮15g、陈皮10g、当归10g、干姜10g
, http://www.100md.com 方中以附子、干姜温补脾肾以回阳；党参、白术、茯苓、山药、黄芪益气健脾，以补后天之本，促进中焦运化；当归和黄芪益气补血；大腹皮、陈皮合黄芪、茯苓行气利水。全方温补脾肾，行气利水。尿蛋白过多，加菟丝子、山萸肉、桑螵蛸、金樱子；血清蛋白低，加紫河车、鹿角胶。
有肉眼血尿或镜检红细胞量多者，加用茜草根、紫草、仙鹤草以凉血止血；蛋白尿明显者加用芡实、莲须以固涩，并可加大黄芪、山药用量；病久有瘀象者，可适当加用丹参、益母草以活血化瘀，但紫癜发作期应慎用；伴湿热者，可酌加石苇、白茅根等。
上述组方每日一剂，1个月为一个疗程，在治疗过程中随症加减，连续两个疗程后评定疗效。
3治疗结果
3.1疗效标准：以用药两个疗程后尿检和症状缓解程度判定疗效：血尿消失，尿蛋白阴性，无临床明显症状为痊愈；尿红细胞持续减少≥60%，尿蛋白持续减少≥60%，临床症状明显减轻为显效；尿红细胞持续减少≥30%，尿蛋白持续减少≥30%为有效；尿红细胞及尿蛋白减少<30%，不管症状有否改善均为无效。
, http://www.100md.com
3.2结果：痊愈24例，显效12例，有效6例，无效4例。总有效率91.3%。24例痊愈患者随访1年，其中2例患者因感冒及劳累因素再次出现镜下血尿，经上法辨证治疗1个月，血尿消失。
4例无效患者，其中1例62岁男性门诊患者，辨证为肝肾阴虚型，但治疗半月突然出现急性肾衰，立即停药，转上级医院住院治疗。另3例患者治疗前均曾应用激素治疗，此次服药2个疗程，尿检蛋白尿(++--+++)，遂主动停药。
4讨论
过敏性紫癜性肾炎是一种免疫性疾病。现代医学认为是过敏性紫癜的一种伴随症状，大约20～100%过敏性紫癜患者伴有肾损害而导致本病。目前，其病因尚未完全阐明。一般认为可能与感染、食物、药物、毒素、花粉吸入、预防疫苗注射等因素引起毛细血管变态反应有关。发病年龄大多在6～12岁左右，成人亦并不少见，男性多于女性，好发于秋末夏初之间。其基本病理改变为皮肤、关节和消化道广泛的小血管无菌性炎症。具有丰富血管网的肾脏易于受损，由于血液循环中有可溶性复合物在肾脏沉积而引起免疫复合物肾炎。诊断主要靠过敏史、皮肤紫癜、尿常规及肾功能的检查。临床表现主要是在上感、食物或药物过敏后，四肢远端、臀部及下腹部出现对称性高出皮肤表面、大小不等的出血点性紫癜，或内脏紫癜，或见腹痛、便血，或见关节肿胀疼痛。在数周或数年后可见肾脏病变，或可见肉眼血尿，甚则蛋白尿。实验室检查见镜下血尿、蛋白尿，少量管型，血中IgA升高，肾功能减退。少数患者可有大量蛋白尿，严重水肿，表现为肾病综合征。极个别患者病情急骤进展，在几个月内死于肾衰尿毒症。[1]
中医理论认为“正气存内，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚”。说明机体发病与否取决于正气之盛衰。因老年患者肾气虚衰，又机体功能下降，且大多病程较长，迁延难愈，治疗上颇为棘手，日久导致肾功能受损几乎不可避免。[2]因其病因错综复杂，故有以阴虚论治者，有以湿热论治者，有以血瘀论治者等等。笔者认为，对于病程较长，年龄较大的患者，虽为本虚标实，但以虚证为主，有偏气阴两虚，有偏肝肾阴虚，有偏中气不足，中医辨证分型以治之。, 百拇医药(马力)
【关键词】辨证分型；过敏性紫癜；老年；紫癜性肾炎
过敏性紫癜(HSP)是毛细血管变态反应性疾病之一，以全身广泛性小血管无菌性炎症为病理基础，该病常侵犯肾脏，形成紫癜性肾炎(HSPN)。目前对紫癜性肾炎(HSPN)西医尚无特效治疗，大多以对症治疗以及应用激素为主，其毒副作用大，效果一般。
中医学没有紫癜性肾炎这一病名，根据紫癜性肾炎的临床表现，似属于“斑疹”、“肌衄”、“尿血”、“溺血”、“葡萄疫”，伴有肾损害时，与“血证”、“水肿”等相关，出现正气虚损，疾病后期则与“虚劳”相似。
, 百拇医药
自2004年4月至2009年4月，我们对38例老年性紫癜性肾炎患者，采用中医辨证分型，均给予中药汤剂口服治疗，疗效满意，报告如下。
1临床资料
1.1病例：46例患者均为我院门诊及住院患者。其中，男性41例，女性5例，年龄60--75岁，平均63.6岁；病程3个月—2年，平均9个月。所有患者均在过去2年内被确诊为“过敏性紫癜”， 就诊时6例患者四肢有不同程度紫癜，另有7例患者近期反复出现过紫癜。4例患者见肉眼血尿，所有患者均有镜下血尿，18例患者见蛋白尿(+ — +++)；5例患者有下肢轻度浮肿，所有患者肾功能检查正常。46例患者中，有22例患者应用西医对症治疗，其中4例曾应用激素治疗。
1.2辨证分型：本病早期多属血热实证，治当清热解毒，凉血止血，佐以利湿；慢性期多表现为阴虚内热，或脾气虚弱，治宜滋阴降火，健脾益气。由于血渗于脉外，留于肌肉脏腑之间，故可能有不同程度的气滞血瘀症状，可配合祛瘀之品。根据38例老年患者症、舌、脉表现，笔者将其分为以下3型。
, http://www.100md.com
1.2.1症见：少腹、上下肢皮肤见散在紫斑，斑色暗淡，时起时伏，劳则加重，反复发作，尿赤尿血，神疲体倦，心悸气短，少气懒言，口干咽燥，手足心热，头昏、纳差，面色萎黄，舌红少苔，脉细数。为气阴两虚型。
1.2.2症见：皮肤紫斑色红或紫红，以下肢、少腹为主，纳谷不香，伴头昏，腰膝酸软，头晕耳鸣，五心烦热，或盗汗，潮热。舌红、少苔，脉沉细或弦细。为肝肾阴虚型。
1.2.3症见：紫癜消退，面色晃白，神倦无力，周身浮肿，腰膝酸软，畏寒肢冷，纳呆，尿少便溏。舌质淡、苔薄白，脉沉缓无力。为中气不足型。
2治疗方法
老年患紫癜性肾炎的比率较儿童低，是本病发作中少见的一组人群。根据病情及年龄，治疗老年紫癜性肾炎患者，一定要注意老年人免疫力低下、耐药性强的生理特点，以及紫癜性肾炎在发作过程中患者所出现的尿蛋白、潜血等严重病理现象。
, http://www.100md.com
2.1气阴两虚型
治法：健脾养血，益气摄血。
方药：归脾汤(《济生方》)合黄芪建中汤(《金匮要略》)加减人参15g、白术10g、黄芪30g、当归10g、酸枣仁12g、远志10g、炙甘草10g、桂枝6g、白芍12g、地榆15g、大枣10g
方中人参、白术、茯神、炙甘草益气摄血；当归、黄芪益气养血；桂枝、白芍、大枣温阳建中；酸枣仁、远志养心安神；地榆止血消斑，合用以健脾养血、益气固摄，并兼以消斑。适于反复出血，紫斑日久，气不摄血之证。若尿血重者，加仙鹤草、槐花；气虚重者，加重参、芪力量。
2.2肝肾阴虚型
治法：滋阴补肾、清热凉血。
方药：知柏地黄丸(《医宗金鉴》)合茜根散(《景岳全书》)加减
, http://www.100md.com
知母10g、黄柏10g、生地12g、山萸肉10g、丹皮10g、茜根12g、侧柏叶12g、黄芩10g、阿胶10g、甘草10g
方中知母、黄柏清虚热，坚肾阴；丹皮、茜根、侧柏叶、黄芩凉血止血；生地、阿胶滋阴养血；甘草调中解毒。阴虚甚者，加龟板、鳖甲、旱莲草、女贞子，以养阴清热；血热偏甚者，加紫草、赤芍以凉血化瘀；尿血重者，加白茅根、地榆、仙鹤草以凉血止血。
2.3中气不足型
治法：温阳健脾，化气利水。
方药：真武汤(《伤寒论》)合补中益气汤(《脾胃论》)加减
制附子12g、党参15g、黄芪30g、白术10g、茯苓10g、山药15g、大腹皮15g、陈皮10g、当归10g、干姜10g
, http://www.100md.com 方中以附子、干姜温补脾肾以回阳；党参、白术、茯苓、山药、黄芪益气健脾，以补后天之本，促进中焦运化；当归和黄芪益气补血；大腹皮、陈皮合黄芪、茯苓行气利水。全方温补脾肾，行气利水。尿蛋白过多，加菟丝子、山萸肉、桑螵蛸、金樱子；血清蛋白低，加紫河车、鹿角胶。
有肉眼血尿或镜检红细胞量多者，加用茜草根、紫草、仙鹤草以凉血止血；蛋白尿明显者加用芡实、莲须以固涩，并可加大黄芪、山药用量；病久有瘀象者，可适当加用丹参、益母草以活血化瘀，但紫癜发作期应慎用；伴湿热者，可酌加石苇、白茅根等。
上述组方每日一剂，1个月为一个疗程，在治疗过程中随症加减，连续两个疗程后评定疗效。
3治疗结果
3.1疗效标准：以用药两个疗程后尿检和症状缓解程度判定疗效：血尿消失，尿蛋白阴性，无临床明显症状为痊愈；尿红细胞持续减少≥60%，尿蛋白持续减少≥60%，临床症状明显减轻为显效；尿红细胞持续减少≥30%，尿蛋白持续减少≥30%为有效；尿红细胞及尿蛋白减少<30%，不管症状有否改善均为无效。
, http://www.100md.com
3.2结果：痊愈24例，显效12例，有效6例，无效4例。总有效率91.3%。24例痊愈患者随访1年，其中2例患者因感冒及劳累因素再次出现镜下血尿，经上法辨证治疗1个月，血尿消失。
4例无效患者，其中1例62岁男性门诊患者，辨证为肝肾阴虚型，但治疗半月突然出现急性肾衰，立即停药，转上级医院住院治疗。另3例患者治疗前均曾应用激素治疗，此次服药2个疗程，尿检蛋白尿(++--+++)，遂主动停药。
4讨论
过敏性紫癜性肾炎是一种免疫性疾病。现代医学认为是过敏性紫癜的一种伴随症状，大约20～100%过敏性紫癜患者伴有肾损害而导致本病。目前，其病因尚未完全阐明。一般认为可能与感染、食物、药物、毒素、花粉吸入、预防疫苗注射等因素引起毛细血管变态反应有关。发病年龄大多在6～12岁左右，成人亦并不少见，男性多于女性，好发于秋末夏初之间。其基本病理改变为皮肤、关节和消化道广泛的小血管无菌性炎症。具有丰富血管网的肾脏易于受损，由于血液循环中有可溶性复合物在肾脏沉积而引起免疫复合物肾炎。诊断主要靠过敏史、皮肤紫癜、尿常规及肾功能的检查。临床表现主要是在上感、食物或药物过敏后，四肢远端、臀部及下腹部出现对称性高出皮肤表面、大小不等的出血点性紫癜，或内脏紫癜，或见腹痛、便血，或见关节肿胀疼痛。在数周或数年后可见肾脏病变，或可见肉眼血尿，甚则蛋白尿。实验室检查见镜下血尿、蛋白尿，少量管型，血中IgA升高，肾功能减退。少数患者可有大量蛋白尿，严重水肿，表现为肾病综合征。极个别患者病情急骤进展，在几个月内死于肾衰尿毒症。[1]
中医理论认为“正气存内，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚”。说明机体发病与否取决于正气之盛衰。因老年患者肾气虚衰，又机体功能下降，且大多病程较长，迁延难愈，治疗上颇为棘手，日久导致肾功能受损几乎不可避免。[2]因其病因错综复杂，故有以阴虚论治者，有以湿热论治者，有以血瘀论治者等等。笔者认为，对于病程较长，年龄较大的患者，虽为本虚标实，但以虚证为主，有偏气阴两虚，有偏肝肾阴虚，有偏中气不足，中医辨证分型以治之。, 百拇医药(马力)