洋地黄与小剂量倍他乐克联合治疗心房颤动的疗效分析
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【摘要】 目的：探讨使用洋地黄和小剂量的倍他乐克治疗心房颤动的临床疗效。方法：选取心房颤动患者60例，平均分成两组，对照组应用洋地黄及常规药物治疗，治疗组在对照组的基础上应用小剂量的倍他乐克，两周后，记录心室率控制与心功能改善情况。结果：心室率控制与心功能改善总有效率，治疗组均高于对照组，P<0.05，差异具有统计学意义。结论：洋地黄联合小剂量的倍他乐克治疗心房颤动能够明显控制心室率，改善心功能，优于单用洋地黄，值得临床推广。
【关键词】 洋地黄；倍他乐克；心房颤动
心房颤动是心律失常最常见的一种类型，发生率仅次于期前收缩，年龄越大，发病率越高[1]。
心房纤颤时，心排出量减少，心功能明显下降，快速且不规则的心室率还可导致心悸、头晕、心绞痛、呼吸困难甚至心力衰竭等，严重者能够发生脑卒中和脑栓塞。虽然它不是一种致命的心律失常，但据预测在今后一段时间内，房颤的发病率和死亡率将有相当幅度的增加，因此采取积极有效的措施控制心室率，减少死亡率，对其治疗显得尤为重要[2,3]。治疗心房颤动，洋地黄是首选药物，但临床上洋地黄单独使用对心室率的控制不理想，本文洋地黄联用小剂量的倍他乐克来治疗心房颤动，取得良好效果，报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 选取我院患有心房颤动的病人60例，年龄40～75岁，平均62岁。其中男32例，女28例。病程2～17年，平均12年。心室率为80～180次/分。基础病因为：冠心病12例，高血压性心脏病10例，扩张性心肌病15例，风湿性心瓣膜病23例。无Ⅱ度以上房室传导阻滞、低血压、窦性心动过缓及支气管哮喘发作。两组在性别、年龄、基础病因、心功能分级、血压、心率及实验室检查结果等方面均无明显差异。
1.2 治疗方法 两组给予低盐饮食，用药包括：①静推：西地兰0.4mg稀释后静推；②口服：地高辛0.25mg/d，速尿20～40mg/d，肠溶阿斯匹林50mg/d；③静滴：硝酸甘油10～20mg/d，门冬氨酸钾镁注射液20ml，每次输液量为500～1000ml。使用两周。
治疗组在此基础上，加服倍他乐克6.25mg，2次/d，使用两周。
1.3 疗效标准判定 用药两周后分别观察两组的心室率及心功能改善情况。
1.3.1 心室率变化
显效：心室率控制为静息60～70次/min或转律。
有效：心室率下降20～40次/min。
无效：下降<20次/min或增快。
1.3.2 心功能变化
显效：心功能改善Ⅱ级。
有效：心功能改善改善Ⅰ级。
无效：心功能改善未到Ⅰ级或无变化。
1.4 统计方法 采用SPSS 11.0软件进行统计学处理，计数资料采用检查，P<0.05为有统计学差异。
2 结果
两组心室率、心功能在治疗前后均有好转，但治疗组效果更明显。30例使用倍他乐克的患者中，出现1例低血压，无明显临床症状。
2.1 心室率 心室率控制，治疗组总有效率为93.3%，优于对照组76.7，两组比较P<0.05，差异具有统计学意义。
表1两组心室率变化疗效比较
2.2 心功能 心功能改善，治疗组总有效率为90.0%，优于对照组73.3%，两组比较P<0.05，差异具有统计学意义。
表2两组心功能改善疗效比较
3 讨论
心房颤动(Af)是一种较为常见的心律失常，老年人中更为多见。心房颤动随年龄的增加发生率增高，主要是因为衰老性退行性改变、心血管疾病发病率的增加、心肌梗死后存活率的增加及心脏外科手术。
心房颤动一般通过心电图进行诊断，其心电图应与其他心律失常疾病鉴别。①与不规则心律失常的鉴别，如频发房性早搏、多源房性心动过速等。②与交接区心律及P波不清楚的窦性心律不齐相鉴别，慢性Af时间长，f波不清。③转为心房扑动时与规则心动过速的鉴别：心房扑动与窦性心动过速的鉴别需压迫眼球或颈动脉窦，减慢心室率，暴露窦性P波或扑动波；心房扑动与室上性心动过速的鉴别除上述方法外，还要注意患者有无Af史以及洋地黄的使用情况。④Af中室内差异性传导与室性早搏的鉴别：无明显代偿间期的为差异性传导，代偿间期较长的宽QRS波为室性早搏；有Ashman现象的是差异性传导；心室率快时出现的为差异性传导；宽QRS波为左束支阻滞时为室性早搏；宽QRS波在V1导联单向、双向均为室性早搏，三相则为差异性传导；排除心肌梗死及预激综合症后，可用Brugada四步法进行鉴别。
房颤病人的心输出量比正常人降低15%～20%。房颤常常使心率增快，心肌耗氧量增加，长期不规则、过快的心脏跳动，可导致心脏负荷加重，引起心脏扩大，最后发展为心力衰竭。房颤还可使心房内形成血栓，栓子脱落可造成心、脑、肾或其他脏器的血栓栓塞，引起脑中风等严重后果。心慌、疲乏导致工作效率下降，活动时能明显加重上述症状，限制了患者的活动，降低了生活质量。心房颤动的发病原因有：①心脏因素：心肌梗死、心脏瓣膜病、高血压性心脏病及各种心脏病变；②心外因素：甲状腺功能亢进、酒精中毒性心脏病；③胸腔内的各种感染或胸部大手术的围手术期。
房颤的治疗首先应祛除病因，积极治疗原发病，然后要恢复窦性心律、抗凝治疗预防栓塞并发症，最后才考虑控制心室率以改善血流动力学。无症状的房颤由于长期得不到治疗，未控制的快速心室率容易更易发生充血性心力衰竭。单用地高辛较难控制心室率，然而洋地黄用量加大能引起洋地黄中毒。在使用洋地黄基础上加用β-受体阻滞剂，可使心率尽快减慢至正常水平，也可减低心肌耗氧量，有益于房颤或房扑转复[4]。倍他乐克属于β-受体阻滞剂，其作用机制可能为：阻断交感活性，使心肌的β受体上调；可防止循环中高水平的儿茶酚胺对心肌的损伤，保存心肌细胞活力；倍他乐克可加重洋地黄引起的房室组织抑制作用而使心室率减慢，达到电生理作用相加；倍他乐克和洋地黄对心肌收缩的作用机制不同：倍他乐克能阻断交感活性，使细胞内cAMP含量减少；而洋地黄抑制心肌细胞膜上的Na+-K+-ATP酶，使钙内流增加。倍他乐克可使洋地黄的正性肌力作用削弱；倍他乐克能减慢心室率，改善左室充盈，增加舒张终末期容量，而且能降低心肌耗氧量而改善左室舒张功能。所以倍他乐克与洋地黄联合使用可改善心肌的收缩和舒张功能。
β-受体阻滞剂可直接阻断儿茶酚胺引起的心肌损害，减慢心率，降低心肌耗氧量，抗心律失常，同时通过降低血中儿茶酚胺的浓度，使心肌中β受体的浓度增加，阻止心室重构，抑制过度激活的神经体液系统[5,6]。文献指出[7],β-受体阻滞剂可减少心脏猝死、室性及室上性心律失常的发生，延缓心力衰竭的病程进展。可以达到改善心功能的目的。报道称[8]，倍他乐克治疗时应从小剂量开始，避免大剂量使用带来的副作用，又中和了洋地黄的毒性作用，稳定了治疗效果。治疗同时应密切关注心率、血压等基础指标的变化，避免出现副作用。如果使用β-受体阻滞剂、洋地黄、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)及利尿剂等联合，效果更佳。
参考文献
[1] Feinberg WM, Blackshear JL, Laupacis A,et al ......
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