浅谈冠状动脉粥样硬化性心脏病合理用药
【摘要】 冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)是指冠状动脉病变导致的心肌缺血、缺氧而引起的心脏病，亦称缺血性心脏病。此病在我国发病率较高，药物治疗的目的是改善冠状动脉的供血和减轻心肌的耗氧。本文对冠状动脉粥样硬化性心脏病合理用药进行了探讨。
【关键词】 冠状动脉粥样硬化性心脏病；药物治疗；合理
冠状动脉粥样硬化性心脏病是常见心血管疾病，发生率随年龄增长而增高，是影响中老年人身体健康的主要疾病之一。本病多发生于40岁以上的人群，男性多于女性。
1 冠心病的预防与治疗
1.1 冠心病的预防 预防冠心病的发生比治疗更重要。对未患病者应做到控制或减少冠心病的危险因素，主要有以下方法：①合理的膳食与营养，限制高脂肪和高胆固醇食物；②控制体重在标准范围内、积极治疗高血压、糖尿病和高胆固醇血症；③戒烟；④适量的、坚持不断的体育锻炼。
对于已患冠心病者应采用药物或非药物治疗措施，以防止疾病复发或病情加重。
1.2 冠心病的药物治疗 药物治疗冠心病的途径有两个：①增加心肌血流量，包括扩张冠状动脉，促进侧支循环，降低左室舒张末压，减慢心率而延长舒张时间以使冠状动脉灌注时间增加；②减少心肌耗氧量，包括降低心率、减低心肌收缩力、降低前后负荷。如患者因冠状动脉固定狭窄为主和心肌耗氧量增加为主而引发心绞痛者，则需应用减少心肌耗氧量的药物为主；反之在正常冠脉上发生冠状动脉痉挛者，则需用增加冠脉血流的药物为宜。目前临床治疗冠心病的常用药物有：硝酸酯类、β肾上腺素能受体阻滞剂和钙离子拮抗剂。以下将结合有关冠心病的临床表现加以介绍。
2 心绞痛合理用药
心绞痛的药物治疗，在正确诊断的基础上应及时给予药物治疗。用于心绞痛的药物主要改善心肌氧供需的失衡，作用机制一方面扩张冠状动脉，增加侧支循环，另一方面通过减慢心率、心肌收缩力和降低血压(降低左室壁张力)而减少心肌的氧需求。
1)劳力型心绞痛：劳力性心绞痛，是由体力劳累、情绪激动或其他足以增加心肌需氧量的情况下诱发的。劳力型心绞痛应特别注意选用β受体阻滞剂，而不宜单独首选硝苯地平。一般宜口服给药，从小剂量开始，对半衰期较长的β受体阻滞剂，如阿替洛尔(氨酰心安)应注意半夜药效引起的心率过缓，也可联合应用以上药物。劳力性心绞痛又分为以下各种情况：(1)稳定型心绞痛：是最常见的一种心绞痛。特点是劳力性心绞痛每次发作的性质，在1～3个月内无改变。包括每日每周发作次数，诱发劳累和情绪波动的程度均相似，每次发作疼痛的性质和部位相同，疼痛时限相仿；用硝酸甘油后也在相同时间内出现疗效。发作时应立即采取以下措施：一是迅速舌下含服硝酸甘油片或口腔内喷硝酸甘油；二是尽快终止诱发心绞痛的因素，如停止活动解除情绪紧张等。硝酸甘油片剂初用时从小剂量开始每次0.3mg，1～3分钟见效。作用持续20～30分钟，只要治疗及时，一般能得到缓解。患有稳定性心绞痛的病人平时应坚持服用硝酸酯类、β受体阻滞剂及钙通道阻滞剂、阿司匹林等。尽量避免诱发因素，在不可避免时可在发作前含服硝酸甘油预防发作硝酸甘油制剂有各种不同的剂型，可通过不同途径给药，但应注意，长期应用硝酸酯类可产生耐药。(2)恶化型心绞痛：又称为不稳定型心绞痛。指稳定型心绞痛患者，疼痛的频率、程度、时间、诱因在3个月内经常发生变化，进行性恶化，可发展成心肌梗塞或猝死，也可能恢复成稳定型。应入院治疗，卧床休息。除采取其他诊断措施外，需要联合用药治疗。病情急重时应尽早用硝酸甘油静脉滴注，开始剂量要大，以后维持在10～200ug/min，并视病情及时调整剂量。急性不稳定心绞痛的药物治疗：口服阿司匹林75～325mg/d，静脉滴注硝酸甘油，10～300 ug/min，如不能控制症状，则可用肝素静脉滴注。
2)自发型心绞痛：与心肌耗氧量增加无关系，疼痛程度较重，时间较长，含服硝酸甘油不易缓解。包括的主要问题是冠状动脉痉挛，导致供氧的减少，宜选用钙通道阻滞剂或硝酸酯，原则上不应使用β受体阻滞剂。
3)混合型心绞痛：特点是在心肌缺氧量增加或无明显增加时均可发生心绞痛，为冠状动脉狭窄使冠脉储备量减少所致。混合性心绞痛应根据具体情况合理选用药物。心绞痛为一症状，其本身不产生并发症，但心绞痛病人可发生冠心病的所有表现，包括心肌梗塞和猝死。因此，心绞痛缓解期也应坚持认真及时的药物治疗。
3 急性心肌梗塞合理用药
心肌梗塞是心肌的缺血性坏死。是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致，临床表现有持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌酶增高以及心电图进行性改变。
(1)镇痛药：选用下列药物立即解除病人疼痛：吗啡5～10 mg皮下注射，必要时5～30分钟重复一次；严重者3～5 mg静注；或杜冷丁50～100 mg肌注，4～6小时1次，病情较轻者可服用安定2.5～5mg，每日3次。(2)输液：发病后头2～3天给予缓慢静脉输液1500ml可起到稀释血液，建立静脉通道的作用，又有利于并发症发生时的紧急处理。(3)限制和缩小梗塞面积及抗凝治疗：冠状动脉血栓形成后，闭塞血管供血的心肌发生坏死，损伤向外扩展，大约3～6小时可累及心室壁全层。梗塞面积越大，对血流动力学影响越大。此间针对挽救受损但仍存活的缺血心肌的治疗可能限制或缩小最终的梗塞面积，保存心功能，降低死亡率和改善预后。
参考文献
[1] 慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南[J]中华心血管病杂志, 2007,(03)
[2] 杜晶滨. 急性心肌梗塞的药物治疗[J]. 黑龙江医药, 2004, (03), http://www.100md.com(李东华 李晓霞)
【关键词】 冠状动脉粥样硬化性心脏病；药物治疗；合理
冠状动脉粥样硬化性心脏病是常见心血管疾病，发生率随年龄增长而增高，是影响中老年人身体健康的主要疾病之一。本病多发生于40岁以上的人群，男性多于女性。
1 冠心病的预防与治疗
1.1 冠心病的预防 预防冠心病的发生比治疗更重要。对未患病者应做到控制或减少冠心病的危险因素，主要有以下方法：①合理的膳食与营养，限制高脂肪和高胆固醇食物；②控制体重在标准范围内、积极治疗高血压、糖尿病和高胆固醇血症；③戒烟；④适量的、坚持不断的体育锻炼。
对于已患冠心病者应采用药物或非药物治疗措施，以防止疾病复发或病情加重。
1.2 冠心病的药物治疗 药物治疗冠心病的途径有两个：①增加心肌血流量，包括扩张冠状动脉，促进侧支循环，降低左室舒张末压，减慢心率而延长舒张时间以使冠状动脉灌注时间增加；②减少心肌耗氧量，包括降低心率、减低心肌收缩力、降低前后负荷。如患者因冠状动脉固定狭窄为主和心肌耗氧量增加为主而引发心绞痛者，则需应用减少心肌耗氧量的药物为主；反之在正常冠脉上发生冠状动脉痉挛者，则需用增加冠脉血流的药物为宜。目前临床治疗冠心病的常用药物有：硝酸酯类、β肾上腺素能受体阻滞剂和钙离子拮抗剂。以下将结合有关冠心病的临床表现加以介绍。
2 心绞痛合理用药
心绞痛的药物治疗，在正确诊断的基础上应及时给予药物治疗。用于心绞痛的药物主要改善心肌氧供需的失衡，作用机制一方面扩张冠状动脉，增加侧支循环，另一方面通过减慢心率、心肌收缩力和降低血压(降低左室壁张力)而减少心肌的氧需求。
1)劳力型心绞痛：劳力性心绞痛，是由体力劳累、情绪激动或其他足以增加心肌需氧量的情况下诱发的。劳力型心绞痛应特别注意选用β受体阻滞剂，而不宜单独首选硝苯地平。一般宜口服给药，从小剂量开始，对半衰期较长的β受体阻滞剂，如阿替洛尔(氨酰心安)应注意半夜药效引起的心率过缓，也可联合应用以上药物。劳力性心绞痛又分为以下各种情况：(1)稳定型心绞痛：是最常见的一种心绞痛。特点是劳力性心绞痛每次发作的性质，在1～3个月内无改变。包括每日每周发作次数，诱发劳累和情绪波动的程度均相似，每次发作疼痛的性质和部位相同，疼痛时限相仿；用硝酸甘油后也在相同时间内出现疗效。发作时应立即采取以下措施：一是迅速舌下含服硝酸甘油片或口腔内喷硝酸甘油；二是尽快终止诱发心绞痛的因素，如停止活动解除情绪紧张等。硝酸甘油片剂初用时从小剂量开始每次0.3mg，1～3分钟见效。作用持续20～30分钟，只要治疗及时，一般能得到缓解。患有稳定性心绞痛的病人平时应坚持服用硝酸酯类、β受体阻滞剂及钙通道阻滞剂、阿司匹林等。尽量避免诱发因素，在不可避免时可在发作前含服硝酸甘油预防发作硝酸甘油制剂有各种不同的剂型，可通过不同途径给药，但应注意，长期应用硝酸酯类可产生耐药。(2)恶化型心绞痛：又称为不稳定型心绞痛。指稳定型心绞痛患者，疼痛的频率、程度、时间、诱因在3个月内经常发生变化，进行性恶化，可发展成心肌梗塞或猝死，也可能恢复成稳定型。应入院治疗，卧床休息。除采取其他诊断措施外，需要联合用药治疗。病情急重时应尽早用硝酸甘油静脉滴注，开始剂量要大，以后维持在10～200ug/min，并视病情及时调整剂量。急性不稳定心绞痛的药物治疗：口服阿司匹林75～325mg/d，静脉滴注硝酸甘油，10～300 ug/min，如不能控制症状，则可用肝素静脉滴注。
2)自发型心绞痛：与心肌耗氧量增加无关系，疼痛程度较重，时间较长，含服硝酸甘油不易缓解。包括的主要问题是冠状动脉痉挛，导致供氧的减少，宜选用钙通道阻滞剂或硝酸酯，原则上不应使用β受体阻滞剂。
3)混合型心绞痛：特点是在心肌缺氧量增加或无明显增加时均可发生心绞痛，为冠状动脉狭窄使冠脉储备量减少所致。混合性心绞痛应根据具体情况合理选用药物。心绞痛为一症状，其本身不产生并发症，但心绞痛病人可发生冠心病的所有表现，包括心肌梗塞和猝死。因此，心绞痛缓解期也应坚持认真及时的药物治疗。
3 急性心肌梗塞合理用药
心肌梗塞是心肌的缺血性坏死。是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致，临床表现有持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌酶增高以及心电图进行性改变。
(1)镇痛药：选用下列药物立即解除病人疼痛：吗啡5～10 mg皮下注射，必要时5～30分钟重复一次；严重者3～5 mg静注；或杜冷丁50～100 mg肌注，4～6小时1次，病情较轻者可服用安定2.5～5mg，每日3次。(2)输液：发病后头2～3天给予缓慢静脉输液1500ml可起到稀释血液，建立静脉通道的作用，又有利于并发症发生时的紧急处理。(3)限制和缩小梗塞面积及抗凝治疗：冠状动脉血栓形成后，闭塞血管供血的心肌发生坏死，损伤向外扩展，大约3～6小时可累及心室壁全层。梗塞面积越大，对血流动力学影响越大。此间针对挽救受损但仍存活的缺血心肌的治疗可能限制或缩小最终的梗塞面积，保存心功能，降低死亡率和改善预后。
参考文献
[1] 慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南[J]中华心血管病杂志, 2007,(03)
[2] 杜晶滨. 急性心肌梗塞的药物治疗[J]. 黑龙江医药, 2004, (03), http://www.100md.com(李东华 李晓霞)