后外侧与极外侧突出共存型腰椎间盘突出症临床诊疗分析
【摘要】 目的：对后外侧与极外侧突出同存型腰间盘突出症进行诊疗分析。方法:对我院于2006年2月～2010年2月收治的23例极后外侧与极外侧突出共存型腰椎间盘突出症患者进行手术治疗，其中7例行椎板间开窗手术，16例行峡部外缘的联合椎板间开窗手术，观察并评定术后恢复情况。结果：对患者随访6～20，患者均恢复良好，优15例，良5例，可2例，差1例，优良率可达87%。结论: 后外侧与极外侧突出同存型腰间盘突出症状，需根据医学影像资料综合判断，其临床表现距离需极早行手术治疗，根据其分型选择适当的的手术方式。
【关键词】 椎间盘突出；外后侧；极外侧；临床诊疗
极外侧型腰椎间盘突出症是指椎间盘突出或脱出椎弓根内外缘之间或椎弓根外缘以外，致使压迫相应的神经根而引起一系列临床症状和体征的病症，经常合并有后外侧的椎间盘突出，所以诊断比较复杂，往往容易漏诊[1]。本文旨在总结此类负责腰间盘突出症的诊疗方法，现结合文献报告如下:
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 一般资料 对我院于2006年2月～2010年2月收治的23例极后外侧与极外侧突出共存型腰椎间盘突出症患者，其中男性患者15例，女性患者8例，年龄34～62岁；其中6例有明确的外伤史，所有进行手术治疗；病程1～24个月，平均12个月；突出部位：5例L3～L4 突出，16例L4～L5 突出，2例L5～S1突出。
1.2 临床表现 跛行或屈曲行走，有明显的腰腿痛麻木感觉，下肢疼痛，触诊及击打检查：15例患者股神经牵拉试验阳性，18直腿抬高试验阳性；不同程度的棘间椎旁压痛，大腿前侧痛觉减退，膝腱反射减弱，小腿内侧痛觉、外侧痛觉减退，足背痛觉减退，拇背伸肌力减弱，踝关节背伸肌力减弱。
1.3 影像学检查 患者采取正侧位、双斜位及动力位，行腰椎CT及MRI检查，X线片显示；3例患者出现脊柱侧弯，19例为一般腰间盘突出；CT显示：3例后外侧椎间盘突出，侧隐窝狭窄，从上椎弓根下缘至下椎弓根下缘的CT断层扫描，出现后外侧脱出的椎间盘；12例出现椎间孔外脂肪影消失，呈现为高密度的椎间盘影像，后外侧椎间盘突出侧隐窝狭窄；MRI显示：23例患者出现相应平面的椎间盘脱水变性，矢状位断层可见椎间盘水平向上移位的。
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1.4 治疗方法 23例患者在硬膜外麻醉进行行手术，根据椎间孔及椎间孔外腰椎间盘突出症的病理类型选择合适的手术方式：7例Ⅰb型行腰背正中切口椎板间的扩大开窗减压术；16例Ⅱb型行腰背弧形切口峽部肌间隙入路椎间孔外侧开窗手术，沿切口至棘突及椎板骨膜剥离椎旁肌行椎板间开窗后外侧椎间盘突出摘除术。
1.5 术后处理 术后应用常规的抗菌药物治疗7d，应用激素治疗3d，在手术1～3天开始联系直腿抬高，循序渐进，每日可增加幅度和次数；在术后10～12d拆线，可行床上的腰背肌和腹肌锻炼；术后15天左右可佩戴腰围开始练习下床行走，同时注意腰背肌的锻炼。
2 结果
2.1 疗效评价 采用中华骨科学会脊柱组腰背痛手术评定标准[2]： 优：疼痛感觉消失，无运动能力的受限，恢复了正常工作和生活；良：偶有疼痛情况,能够忍受，可做轻工作；可：临床症状有所改善，但仍有疼痛，不能工作；差：疼痛无改善或加剧, 需手术治疗。
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2.2 疗效评定 本组患者随访6～20，患者均恢复良好，除1例术后出现腰椎不稳外，没有发现损伤神经、椎管及椎间隙感染等并发症，按上述标准评定：优15例，良5例，可2例，差1例，优良率可达87%。
3 讨论
国外学者Jackson将腰椎间盘突出分为中央型、后外型、极外侧型。主要临床表现有：①严重的下肢疼痛，且疼痛程度与活动关系密切，神经根在椎间孔部位受压严重，后纵韧带和硬膜囊前部的窦椎神经不受影响，腰痛不如腿痛严重，大腿前侧痛多见，休息及安静时亦不减轻，患者喜曲患肢；②下肢放射性疼痛，而突出部位的上一节段神经根所支配的运动和感觉发生了障碍，后外侧与极外侧突出同存型腰间盘突出症同时会压迫同位和下位神经根，常出现两条神经根共同受压的双重表现，常伴膝腱反射及股神经牵拉试验阳性。
3.1 临床诊断 一般行常规的影像检查就可确诊，但当椎间盘向头侧脱出或游离至椎间孔时，常规的CT经椎间隙中心扫描时，仅见椎间盘的后外侧突出，如果扫描椎间隙未探及椎弓根下方，则容易漏诊，所以对腰椎间盘突出症诊断要根据患者的临床症状和体征所定位的受损的神经根为主，观察是否与影像学相吻合，也可增加薄层CT扫描或MRI，以明确椎间盘是否有向头侧脱出或游离。
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3.2 手术治疗 安全有效手术，可以减少对腰椎稳定性的影响，做好两点:首先，术者要熟悉腰椎解剖学知识；第二，要有微创手术的经验，对手术时逐层钝形剥离，使用好双极电凝及小圆头等技术熟练，这样避免了损伤神经和对骨质破坏。
椎间孔及椎间孔外椎间盘突出的病理类型主要分为两大类:一类为突出型的椎间盘向头侧移位至椎弓根下缘，称为Ⅰ型，由于神经根在突出的椎间盘与椎弓根下缘之间受压，根据伴或不伴后外侧突出而又分为a和b两个亚型；一类为椎间盘向外侧突出伴有轻微的头侧移位，称为Ⅱ型，由于神经根在椎间孔或椎弓根下缘同时受压，根据伴或不伴后外侧突出而又分为a和b两个亚型。所以如何选择合理的手术入路，是安全有效摘除髓核并保证了脊柱稳定性、使手术成功的关键。首先要根据腰椎动力位的X线确定，了解受累的节段腰椎的稳定性，然后选择合理的方法。本文术后出现1例腰椎不稳定，行椎板切除，对患侧关节突进行切除，摘除椎间孔外和后外侧的椎间盘，然后椎弓根螺钉内固定，行椎间植骨融合术。
参考文献
[1]夏梦红，王建忠，梅芳瑞. 极外侧型腰椎间盘突出症的特征及分型-附36 例报告[J].中国矫形外科杂志，2005，13(11):817-819.
[2]叶正云，姜宇，吴小松.腰椎间盘突出症术前评估系统的建立及应用[J]. 华中医学杂志，2008，32(5)：314-316, 百拇医药(霍强)
【关键词】 椎间盘突出；外后侧；极外侧；临床诊疗
极外侧型腰椎间盘突出症是指椎间盘突出或脱出椎弓根内外缘之间或椎弓根外缘以外，致使压迫相应的神经根而引起一系列临床症状和体征的病症，经常合并有后外侧的椎间盘突出，所以诊断比较复杂，往往容易漏诊[1]。本文旨在总结此类负责腰间盘突出症的诊疗方法，现结合文献报告如下:
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1 临床资料
1.1 一般资料 对我院于2006年2月～2010年2月收治的23例极后外侧与极外侧突出共存型腰椎间盘突出症患者，其中男性患者15例，女性患者8例，年龄34～62岁；其中6例有明确的外伤史，所有进行手术治疗；病程1～24个月，平均12个月；突出部位：5例L3～L4 突出，16例L4～L5 突出，2例L5～S1突出。
1.2 临床表现 跛行或屈曲行走，有明显的腰腿痛麻木感觉，下肢疼痛，触诊及击打检查：15例患者股神经牵拉试验阳性，18直腿抬高试验阳性；不同程度的棘间椎旁压痛，大腿前侧痛觉减退，膝腱反射减弱，小腿内侧痛觉、外侧痛觉减退，足背痛觉减退，拇背伸肌力减弱，踝关节背伸肌力减弱。
1.3 影像学检查 患者采取正侧位、双斜位及动力位，行腰椎CT及MRI检查，X线片显示；3例患者出现脊柱侧弯，19例为一般腰间盘突出；CT显示：3例后外侧椎间盘突出，侧隐窝狭窄，从上椎弓根下缘至下椎弓根下缘的CT断层扫描，出现后外侧脱出的椎间盘；12例出现椎间孔外脂肪影消失，呈现为高密度的椎间盘影像，后外侧椎间盘突出侧隐窝狭窄；MRI显示：23例患者出现相应平面的椎间盘脱水变性，矢状位断层可见椎间盘水平向上移位的。
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1.4 治疗方法 23例患者在硬膜外麻醉进行行手术，根据椎间孔及椎间孔外腰椎间盘突出症的病理类型选择合适的手术方式：7例Ⅰb型行腰背正中切口椎板间的扩大开窗减压术；16例Ⅱb型行腰背弧形切口峽部肌间隙入路椎间孔外侧开窗手术，沿切口至棘突及椎板骨膜剥离椎旁肌行椎板间开窗后外侧椎间盘突出摘除术。
1.5 术后处理 术后应用常规的抗菌药物治疗7d，应用激素治疗3d，在手术1～3天开始联系直腿抬高，循序渐进，每日可增加幅度和次数；在术后10～12d拆线，可行床上的腰背肌和腹肌锻炼；术后15天左右可佩戴腰围开始练习下床行走，同时注意腰背肌的锻炼。
2 结果
2.1 疗效评价 采用中华骨科学会脊柱组腰背痛手术评定标准[2]： 优：疼痛感觉消失，无运动能力的受限，恢复了正常工作和生活；良：偶有疼痛情况,能够忍受，可做轻工作；可：临床症状有所改善，但仍有疼痛，不能工作；差：疼痛无改善或加剧, 需手术治疗。
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2.2 疗效评定 本组患者随访6～20，患者均恢复良好，除1例术后出现腰椎不稳外，没有发现损伤神经、椎管及椎间隙感染等并发症，按上述标准评定：优15例，良5例，可2例，差1例，优良率可达87%。
3 讨论
国外学者Jackson将腰椎间盘突出分为中央型、后外型、极外侧型。主要临床表现有：①严重的下肢疼痛，且疼痛程度与活动关系密切，神经根在椎间孔部位受压严重，后纵韧带和硬膜囊前部的窦椎神经不受影响，腰痛不如腿痛严重，大腿前侧痛多见，休息及安静时亦不减轻，患者喜曲患肢；②下肢放射性疼痛，而突出部位的上一节段神经根所支配的运动和感觉发生了障碍，后外侧与极外侧突出同存型腰间盘突出症同时会压迫同位和下位神经根，常出现两条神经根共同受压的双重表现，常伴膝腱反射及股神经牵拉试验阳性。
3.1 临床诊断 一般行常规的影像检查就可确诊，但当椎间盘向头侧脱出或游离至椎间孔时，常规的CT经椎间隙中心扫描时，仅见椎间盘的后外侧突出，如果扫描椎间隙未探及椎弓根下方，则容易漏诊，所以对腰椎间盘突出症诊断要根据患者的临床症状和体征所定位的受损的神经根为主，观察是否与影像学相吻合，也可增加薄层CT扫描或MRI，以明确椎间盘是否有向头侧脱出或游离。
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3.2 手术治疗 安全有效手术，可以减少对腰椎稳定性的影响，做好两点:首先，术者要熟悉腰椎解剖学知识；第二，要有微创手术的经验，对手术时逐层钝形剥离，使用好双极电凝及小圆头等技术熟练，这样避免了损伤神经和对骨质破坏。
椎间孔及椎间孔外椎间盘突出的病理类型主要分为两大类:一类为突出型的椎间盘向头侧移位至椎弓根下缘，称为Ⅰ型，由于神经根在突出的椎间盘与椎弓根下缘之间受压，根据伴或不伴后外侧突出而又分为a和b两个亚型；一类为椎间盘向外侧突出伴有轻微的头侧移位，称为Ⅱ型，由于神经根在椎间孔或椎弓根下缘同时受压，根据伴或不伴后外侧突出而又分为a和b两个亚型。所以如何选择合理的手术入路，是安全有效摘除髓核并保证了脊柱稳定性、使手术成功的关键。首先要根据腰椎动力位的X线确定，了解受累的节段腰椎的稳定性，然后选择合理的方法。本文术后出现1例腰椎不稳定，行椎板切除，对患侧关节突进行切除，摘除椎间孔外和后外侧的椎间盘，然后椎弓根螺钉内固定，行椎间植骨融合术。
参考文献
[1]夏梦红，王建忠，梅芳瑞. 极外侧型腰椎间盘突出症的特征及分型-附36 例报告[J].中国矫形外科杂志，2005，13(11):817-819.
[2]叶正云，姜宇，吴小松.腰椎间盘突出症术前评估系统的建立及应用[J]. 华中医学杂志，2008，32(5)：314-316, 百拇医药(霍强)