18导联心电图判断ST抬高型下壁心肌梗死梗死相关动脉的价值
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【摘要】 目的：参照冠状动脉造影(CAG)检查结果，评价18导联心电图对ST抬高型下壁心肌梗死梗死相关动脉(IRA)判断的价值。方法：入选ST抬高型下壁心肌梗死(STEIMI)经CAG证实为冠脉闭塞的345例，入选全部左旋支闭塞组(45例)为观察组和随机右冠脉闭塞组(42例)为对照组，回顾性分析其入院时记录的18导联心电图(12导联加右胸导联和后壁导联)的细微改变推测IRA。心电图观测指标： (1) 左旋支闭塞指标：ST↑II>Ⅲ，avL导联ST段↑或无压低 ，ST↑V7-9；⑵右冠脉闭塞指标：ST↑Ⅲ>II、ST↓avL>I 、ST↑V3R-5R导联,。结果 诊断左旋支闭塞三个指标的敏感度分别是100%、87%、90%。诊断右冠脉闭塞指标的敏感度分别是64%、60%、86%。 结论：18导联心电图对ST抬高型下壁心肌梗死(STEIMI)相关闭塞冠脉能提供更确切的判断。
【关键词】 ST抬高型下壁心肌梗死(STEIMI)； 梗死相关冠脉(IRA)； 心电描记术(ECG)
明确梗死相关冠脉对ST段抬高型下壁心肌梗死(STEIMI)的治疗策略和预后评估有重要意义。近年来针对急性心肌梗死梗死相关闭塞冠脉的判断研究, 明确STEIMI的梗死相关冠脉主要是为右冠脉或左旋支闭塞。以往的研究多针对右冠脉优势型，因为右冠脉闭塞所致的STEIMI发生率高(80%以上)，心肌梗死易累及右心室致临床出现心源性休克、严重心律失常而预后严重，死亡率高。对左冠脉优势型的STEIMI研究针对性不强。心电图简便、实用、快捷、准确及无创的特点，一直是急性心肌梗死诊断、病情监测及疗效评估的重要手段。以往根据心电图常规12导联判断梗死相关冠脉，前壁心肌梗死可靠性高，而下壁心肌梗死可靠性不足。本研究回顾性分析心电图18导联(常规12导联及V3R、V4R、V5 R、V7、V8、V9导联)图形特征推断下壁心肌梗死的梗死相关动脉，以提高其诊断可靠性。
1 资料和方法
1.1 病例选择 2005年10月至2010年12月在我院经首次早期冠脉造影确诊的的ST段抬高型下壁心肌梗死患者，年龄38~82岁，平均62.95±10.96岁。全部患者诊断符合WHO急性心肌梗死诊断标准，有典型的心肌酶学(TnI/T、CPK、LDH及同功酶)动态变化、心电图演变及心肌缺血相关临床症状。入院后记录18导联心电图(常规12导联以及V3R、V4R、V5 R、V7、V8、V9、导联)，并于12小时内行冠状动脉造影(急诊PCI)结果阳性者。排除病例：陈旧心肌梗死、室内阻滞及RCA和LCX同时病变者。两组性别、年龄、疾病诊断及冠脉造影结果等基本资料无差异(见表1)。
1.2 方法
1.2.1 心电图记录：采用日本光电公司生产的9130P心电图记录仪描记18导联(常规12导联以及V3R、V4R、V5 R、V7、V8、V9、导联)心电图。心电图描记纸速为25mm/s。ST段偏移值测量以T-P段为参照、J点后 60ms 处偏移值为准，测定3个连续的心动周期的ST 段偏移平均值为该导联ST 段偏移值。损伤改变定义为肢体导联ST段↑或↓≥0.1mV、右室导联和后壁导联ST段↑或↓≥0.05mV,胸前导联ST段↑≥0.2Mv或↓≥0.1Mv为有意义。
1.2.2 冠脉造影：采用Judkins法行左右冠状动脉造影，多部位投射。以冠状动脉狭窄大于或等于70%为阳性。右冠状动脉、左旋支、左前降支、左主干或后降支为冠脉四分支。记录罪犯血管、狭窄程性及弥漫性梗阻等指标。
1.3 统计学处理 采用Excell统计分析方法统计相关指标。数据以均数±标准差表示，均数比较用T检验，率的比较用x2 检验。采用双侧检验, p<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
资料完整的245例ST抬高型下壁心肌梗死梗死，梗死相关动脉包括45例左旋支动脉(占18.4%)，166例右冠状动脉(68%)，随机取42例为对照组，2例为左前降支动脉(未另列组)。排除病例32例。心电图ST 段偏移预测梗死相关动脉的情况见表2。表2显示,大部分STEIMI者有ST段↑Ⅲ>II和ST段↓aVL >I(两组共59例和58例，近70%)，两项联合预测RCA的敏感度和特异度均较低(60%、76%)，阳性预测值83%。V3R-V5R导联ST段抬高预测RCA的的敏感度90%，特异度65%，阴性预测值96%。预测LCX的指标：ST段↑II>III的特异度和阴性预测值均100%，敏感度仅53%；avL导联ST段↑或无压低、ST↑V7-9导联的敏感度分别是86%、90%，阴性预测值93%、95%。
表1 两组基本资料比较
表 各导联ST偏移对LCX闭塞的预测
表 各导联ST偏移对RCA闭塞的预测
注：↑：表示抬高；↓--表示压低；SE表示敏感度，SP表示特异度。
PPV表示阳性预测值，NPV表示阴性预测值。P <0.05，有统计学意义
3 讨论
众多研究资料显示，STEIMI大部分是RCA闭塞所导致，少部分与LCX闭塞有关。STEIMI时IRA的判断，目前公认的指标是：常规十二导联心电图II导联ST段抬高小于Ⅲ导联及avL导联ST段压低大于I导联，V3导联ST段压低幅度比Ⅲ导联抬高幅度之比小于0.5，高度提示IRA为RCA。本组资料结果与以往研究类同⑴。RCA近段闭塞时常伴有右室心肌梗死，多表现V3R-5R导联ST段抬高，RCA近段病变的诊断基本可以确立。判断IRA为LCX的指标是II导联ST段抬高大于Ⅲ导联，avL导联ST不压低或压低小于I导联，V5V6导联ST段抬高⑴。
对于IRA为LCX的心电图判断指标，各家研究有所差异。由于LCX的解剖变异性较大，供血心肌的范围相对小，或存在双重供血，LCX闭塞引起心肌梗死仅不足半数表现为STEIMI。其心电图多表现为ST段↑III>II，而ST段↑II>III出现的概率低，但敏感度高。本组资料中，ST段↑II>III 共有7例，4例单支LCX闭塞和3例多支冠脉病变(合并LCX2例，合并前降支1例)，敏感度及阴性预测值均100%。22例单支RCA闭塞无1例ST段↑II>III。
关于avL导联ST抬高或不压低，胡文英等⑵对163例下壁AMI与冠脉造影对照分析发现：avL导联ST抬高预测LCX病变(12/51)，特异度100%,敏感度仅23.5%。本组资料45例LCX闭塞avL导联ST抬高或不压低有18例，RCA闭塞组有3例，诊断IRA为LCX的敏感度86%，特异度59%，阴性预测值93%。LCX闭塞时，侧壁心肌缺血累及心内膜时损伤向量增大超过下壁的损伤向量，从而引起avL导联ST段抬高或趋基线化所致。有研究发现心肌梗死出现avR导联ST段压低>0.05mv,常提示LCX病变，本组资料观察组有10例avR导联ST段压低>0.05mv ......
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