视网膜母细胞瘤综合治疗及分子靶向治疗展望(1)
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视网膜母细胞瘤(retinoblastoma，RB)是儿童眼部最常见的恶性肿瘤。在发达国家， RB的早期筛查和诊断工作开展较好，相当大一部分病例选择保守治疗，患儿眼球摘除率为65%~75%，患儿的生存率也超过95%[1]。而在我国的RB患儿一经确诊，因早期诊断筛查和医疗条件所限，几乎大部分病例行眼球摘除术或眼眶内容物剜除术，即使如此，亦未能很好改善RB患儿预后。和发达国家的这种差距主要表现在肿瘤治疗理念的差异和能否真正做到早期筛查、早期诊断及缺乏规范及合理的综合治疗手段等方面。国内外学者已将对RB的治疗目标定为:挽救患儿生命，保留眼球并保存有用视力。目前在临床上针对RB的治疗策略是根据肿瘤的大小、部位、累计单眼或双眼、视力预后等多种因素选择不同治疗方式，包括化学减容疗法、激光光凝、温热疗法、冷冻疗法、巩膜敷贴放疗、外照射放疗及眼球摘除术等[1-3]。根据我国RB发病情况，探索符合国情的规范化RB综合治疗模式，有重要现实意义。
目前，国内RB患儿可供选择的治疗方法有手术治疗和保守治疗。手术治疗方法包括眼球摘除术和眼眶内容剜出术；保守治疗包括激光光凝治疗、冷冻治疗、经瞳孔温热疗法治疗、巩膜表面放射性敷贴治疗、巩膜外微波热疗法治疗、光动力疗法和外部放射治疗等方法[4]。其中，眼球摘除手术适用于肿瘤体积超过眼内容积50%的较大肿瘤，及伴有眼前节受累、继发新生血管性青光眼、存在视网膜脱离、肿瘤在玻璃体腔内广泛种植、可疑肿瘤发生眼外蔓延并失去有用视功能者，以及之前采用保守疗法失败的病例[4]。而放射治疗则主要适用于肿瘤在玻璃体腔内种植、双眼发病且肿瘤较大以及化疗失败的病例；对于就诊时肿瘤已达眼外期患者需先行放疗，待肿瘤体积缩小之后，再接受眶内容剜除手术治疗，手术后还可继续进行放射治疗。但对于发病年龄小于12个月、肿瘤的体积已大于50%眼内容积的患儿，应避免使用外部放射治疗。因为放射治疗会产生如下副作用:白内障、玻璃体出血、放射性视网膜病、全视网膜血管闭塞、视神经损害、颜面部颞骨发育不全,并且易患继发性恶性肿瘤(尤其是1岁以内的患儿及遗传性患者)[5]。另外，局部放射性巩膜敷贴治疗主要适用于眼内单发肿瘤，肿瘤的直径<15mm、厚度在3~10mm的病例。激光光凝治疗主要适应证是：肿瘤病灶位于赤道部及后极部，直径<5mm、厚度<3mm的小肿瘤。巩膜外微波热疗法和经瞳孔温热疗法则主要用于肿瘤基底直径<3.0mm,尚未出现玻璃体腔和视网膜下播散的RB患儿。
另外，临床上对那些不适于进行手术治疗和不愿意接受手术治疗的患儿，可首先选择化学治疗或联合其他方法进行治疗。在RB病例中，为控制部分适合做眼球摘除手术或行外放射治疗的病变进展并防止肿瘤复发、转移，可考虑采取化学减容治疗。但由于化学治疗产生的不容忽视的毒副作用以及可能会再现的一些新问题[6-7]，众多学者开始探索寻求新的生物治疗方法，并研究探讨其治疗机制。
眼球组织因为具有明确的解剖结构，以及角膜、房水、晶状体、玻璃体这些透明的屈光间质，一方面便于准确地将治疗基因导入靶组织内，另一方面易于观察疗效，可作为基因治疗的最佳靶组织，并且眼球组织还具有相对免疫赦免特性等有利条件。特别要提出的是近十余年来，我国眼科基础研究工作者已经成功地培养并建立了两株RB细胞株：SO2-RB50(广州)及HXO-2RB44(湖南)，并能够稳定传代进行一系列相关的生物学研究；已经在动物体内不同部位建立了RB原位移植瘤模型，开展了针对RB的免疫导向、基因治疗以及生物学治疗等项实验性研究。
有关RB基因治疗策略和实验研究进展主要表现在以下几个方面。
(1)导入抑癌基因治疗:指向RB细胞内导入抑癌基因,如RB基因、P53基因及P21WAFl/CIPl基因等,来替代突变的抑癌基因或补充缺失的抑癌基因,选择性地导致不可逆转的肿瘤细胞生长停滞，同时又能激活端粒酶，而对正常的体细胞无副作用[8]。Madreperla等[9]用逆转录病毒作为载体，将RB基因导入小鼠前房内的RB移植瘤中，结果证明，体内RB基因可部分抑制RB移植瘤组织的生长。但pRB活性持续表达对肿瘤细胞的抑制是不可逆的，而对细胞正常生长的抑制作用是暂时性的。
(2)自杀基因治疗:是指将特殊的物酶基因导入肿瘤细胞内，干扰肿瘤细胞合成DNA,从而可以引起肿瘤细胞的自杀效应。研究表明,利用腺病毒载体传递HSV-TK基因,结合更昔洛韦的应用,治疗RB具有持久的临床效应[4]。
(3)抗血管生成基因治疗:它通过导入血管生成调节因子基因改变肿瘤血管抑制因子和诱导因子之间的平衡来达到治疗肿瘤的目的。血管内皮生长因子(VEGF)是比较理想的靶分子。
(4)溶瘤病毒基因治疗:指向肿瘤组织导入对正常人类细胞无毒的溶瘤性病毒如： 单纯疱疹140病毒(HSV)突变株、脑心肌炎病毒变型-E(EMC-E)[10]、微小RNA病毒SVV-001[11]等,使其发挥溶瘤病毒的效应,杀灭RB肿瘤细胞。
(5)促凋亡基因治疗:通过诱导肿瘤细胞的凋亡途径,抑制肿瘤细胞的生长。Elison等[12]将Nutlin 3A(小分子HDM2抑制剂)用于人的RB细胞系,发现其中P53增多,RB细胞死亡。说明Nutlin 3A可能以剂量依赖、非遗传毒性的方式诱导了P53介导的凋亡。
随着肿瘤分子生物学的发展,以基因治疗为主的生物学治疗,已成为肿瘤治疗的第4种主要模式。有关RB基因的研究已成为眼科学、肿瘤学遗传学和生物学领域共同关注的课题,因此以RB基因为靶点的治疗可能是今后RB更安全的治疗选择。
参考文献
[1]Shields JA,Shields CL.Management and prognosis of retinoblastoma[M]. In: Shields JA,Shields CL,eds.Intraocular tumors:a tex and atlas.Philadelphia:WB Saunders,1992:3772-392 ......
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