【摘要】 近年来，随着我院软硬件设施的进一步完善，医生业务水平的不断提高，每天来我院看病就诊的患者日益增多，特别是自2008年迁入新医院以来，每年门诊业务量呈几何性增长，业务量的增多势必产生门诊药房发药差错概率的增大。门诊药房一直被单纯地认为是一个简单机械的发药过程。其实不然，药房人员必须具备相应的专业技术知识，还得具备高度的责任心。否则稍有不慎，发生发药差错，就可能使医师的诊疗措施前功尽弃，严重影响患者用药的安全性和有效性就可能延误病情，甚至危及生命。因此，如何减少医院门诊药房发药差错和隐患的发生是每个医务工作者和药师的神圣职责。

    【关键词】 发药；差错；分析；防范措施

    1差错定义与分类

    发药差错,根据有关文献中的用药错误分类[1]，根据导致发药差错的原因不同因而其界定不同。其中，包装相似差错定义为：指由于药品外包装极为相似，导致错发药物，如陕西步长出厂的稳心颗粒和脑心通颗粒，包装颜色、大小、印刷字体都极为相似；错发患者定义为：指由于发药时不呼叫患者名字，张冠李戴发错药。

    根据本人在实际工作中发现的发药差错，现将其汇总、分类如下：

    1.1药品错发

    1.1.1药品漏发、多发，发放的药品数量上错误，有的药品处方为多盒，只发放了一盒，有的药品处方为一盒，而发放了多盒，均达不到治疗效果。

    1.1.2药品错发：①药品规格发放错误 ......