硬膜外镇痛导乐式分娩的临床观察
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【摘要】目的：探讨硬膜外镇痛导乐式分娩对产程及母婴的影响。方法：将住院自愿要求无痛分娩，无妊娠合并症、无麻醉禁忌症的正常初产妇240例随机分为两组，观察组120例实行硬膜外镇痛导乐式分娩，对照组120例实行硬膜外镇痛传统式分娩，观察两组产妇分娩时镇痛效果、产程时间及产后出血、分娩方式及母乳喂养情况。结果：观察组产妇分娩时镇痛效果、产程时间及产后出血、剖宫产率、母乳喂养等情况与对照组比较差异有显著性(P<0.05或P<0.01)。结论：硬膜外镇痛导乐式分娩镇痛效果好、能缩短产程、减少产后出血、促进自然分娩、提高产科质量，值得临床推广。
【关键词】腰硬外镇痛；导乐；分娩
随着生活水平的提高,无痛分娩已越来越受到人们的重视。尤其是在良好的护理环境下配合药物镇痛,是产科医师关注的课题。20世纪70年代提倡导乐陪伴分娩【1】。近年来分娩镇痛技术的成熟和新药的不断出现,使分娩镇痛的安全系数逐渐增大,为了适应围产医学的发展,实施以人为本的产科全方位服务模式,我院近两年来开展硬膜外镇痛导乐式分娩，收到良好效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
我院将240例均为正常足月无严重并发症和剖宫产指征自愿要求无痛分娩的初产妇，年龄在23岁～30岁，平均26.5岁；孕周37～41周，体重50～75kg，身高155～170cm。随机分为硬膜外镇痛导乐式分娩组(观察组)和硬膜外镇痛传统式分娩组(对照组)各120例，两组均在分娩镇痛开始前签分娩镇痛知情同意书。两组孕妇年龄、体重、身高、孕周及新生儿预测体重差异无显著性意义(P>O.05)，具有可比性。
1.2方法
1. 2. 1观察组导乐方法实行弹性工作制，根据产妇高峰时段的不同流量实行弹性排班。导乐员接到通知后15min内到岗；孕妇有规律宫缩宫口开大2cm，由一名临床经验丰富的助产士提供一对一的全程陪伴，包括环境和自我介绍，评估产妇的生理和心理特征，加强产妇与家属之间的沟通，解释分娩的生理过程以及配合医务人员的重要性。满足产妇的需要，给予产妇不断的鼓励，积极的帮助，使产妇充满信心，解除其对分娩的焦虑和恐惧。进入第二产程后，指导产妇正确运用腹压，完成顺产接生的全过程。产后再向产妇细心讲解母乳喂养优点，30min内帮助母婴皮肤接触，让婴儿吸允乳头，促进乳汁早日分泌，保证母乳喂养成功，产后观察2h，一切正常后送回病房并床头交接班。对照组分娩过程实施传统的服务模式,由8小时工作制的助产士实施分段管理,分娩镇痛方法和其他产科处理措施与观察组相同。
1.2. 2硬膜外阻滞麻醉给药方法两组孕妇有规律宫缩，宫口开大至1～2cm选择L2-3椎间隙穿刺至硬膜外腔后向头方向插管3 cm，退出穿刺针并固定导管，然后推入0.125% 布比卡因和0.1 mg芬太尼，使麻醉平面保持在T10以下，以T 10～S4之间为最宜。并鼻导管给氧2 L/min。根据镇痛效果适时给药，宫口开大9 cm后停止给药，全产程监护血压、心率、血氧饱和度；胎心电子监护仪全程监测宫缩及胎心情况。 待宫口近开全时，正确指导产妇协调产力往下用力，待胎儿胎盘娩出，缝合会阴后拔除麻醉导管停止麻醉。
1.2.3观察内容(1)镇痛效果按Mulleetr评分法进行评分并参考wHO疼痛程度分级标准：0级为无痛，腰酸或稍感不适；I级为轻微腰酸疼痛，可忍受，微汗或不出汗；Ⅱ级为明显腰酸疼痛，伴出汗，呼吸急促，但可忍受；Ⅲ级为强烈腰酸疼痛，不能忍受，大声喊叫 。产痛表现为0～ I级为镇痛有效，Ⅱ～Ⅲ级为镇痛无效。(2)产程时间及产后出血；每15～30 min记录1次，绘制产程图，及时发现异常，及时处理。(3)分娩方式：分阴道分娩、剖宫产；(4)产后泌乳情况。
1.2.4统计学方法运用 SPSS 13.0统计软件包进行数据处理。
2结果
2.1两组镇痛效果比较。观察组镇痛有效率为96.67% ，对照组为75.83%，两组比较差异有显著性(P<0.05，见表1)
表1两组镇痛效果评估情况 [n(%)](ⅹ±s)(n=120)
组别0～Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级
观察组116(96.67)4(3.33)0(0.00)
对照组91 (75.83)20(16.67)9(7.50)
注：与对照组比较，P<0.05
2.2两组产程时间及出血量比较。观察组和对照组分别各有10例和18例行剖宫产术，故不列入总产程时间和出血量的计算例数。观察组的总产程时间比对照组短，其出血量比对照组少，两组比较差异有显著性(P<0.05，见表2)。
表2两组总产程时间及出血量比较(X±s)
组别例数总产程时间(min)出血量(ml)
观察组110296.85±136.23172.20±23.14
对照组102345.18±153.59208.59±21.18
注：与对照组比较，P<0.05
2.3对分娩方式的影响。剖宫产率观察组为10 例(8.33%)，，对照组为18例(15.00%)，两组比较差异有显著性(P<0.05见表3)。
表3两组分娩方式的比较 (n(%)) (n=120)
组别例数顺产阴道助产剖宫产
观察组120107(89.17)3(2.50)10(8.33)
对照组12097(80.83)5(4.17)18(15.00)
注：与对照组比较，P<0.05
2.4对产后泌乳的影响。观察组产妇产后泌乳始动时间比对照组早，两组比较差异有显著性(P<0.01，见表4)。
表4两组产后泌乳始动时间比较(n(%)) (n=120)
组别例数24h48h72h96h
观察组12054(45.00 )58(48.33 )8(6.67 )0(0.00 )
对照组12033(27.50 )43(35.83)39(32.50)5(4.17 )
注：与对照组比较，P<0.01
3讨论
3.1导乐式分娩的优点
产妇的心理因素是导致我国社会因素所致剖宫产率上升的主要原因【2】。有研究表明，98%的孕妇对分娩有恐惧感，82%的孕妇对住院有心理负担【3】，这种紧张和焦虑能增加体内儿茶酚胺的分泌，导致子宫收缩乏力，产程延长，产后出血增加。同时产妇紧张和焦虑还能影响产妇痛阈，使产妇血压升高，子宫胎盘血流量减少，导致胎儿宫内缺氧酸中毒，胎心率改变，增加剖宫产机会。导乐式分娩是一种全新的分娩模式，不仅为产妇传授了经验和提供精神支柱，还随时为产妇提供全方位的个性化服务，同时也避免了一名助产士要照看多名产妇和一个产妇要经过多名助产士处理等弊端【4】。导乐式分娩模式是在与全程护理有机结合的基础上发展起来的一项新的分娩服务模式，可提高孕产妇及家属对分娩的信心，可有效降低剖宫产率，产后给予及时母乳喂养指导，促进乳母身体恢复及泌乳量增加。一对一陪产密切了护患关系，使产妇的产程更具有完整性、连续性，助产士有更多的时间与产妇交流沟通，有助于消除产妇的恐惧感 ......
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