食管癌切除术营养护理方法研究(1)
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【摘 要】 目的：探讨食管癌术后患者早期肠内营养护理的方法，以减少术后并发症，提高治疗效果。方法：食管癌患者行食管次全切除及食胃吻合术190例，经术前心理护理、营养补充、水电解质平衡调节、口腔护理、肠道准备、术前指导及术后体位、呼吸道、口腔、饮食、胃管、胸腔引流管的护理和生命体征监测、出院健康指导等，均在术后EN前及EN的第5、9天检测患者的血生化及营养指标。结果：本组190例患者术中均常规操作置入鼻肠管，未发生任何并发症；本组所有患者都能耐受早期EN，没有一例发生严重并发症。EN后营养评定指标白蛋白、转铁蛋白及前白蛋白水平较EN前有显著差异(P<0.05)，体重、血红蛋白、丙氨酸转氨酶及总胆红素无显著差异(P>0.05)。结论：食管癌术后早期予EN可有效改善患者营养状况，术前、术后护理质量常直接影响手术的成功、并发症的发生及病人的恢复，故应予以充分重视。
【关键词】 食管癌切除术；肠内营养；护理；体会
食管癌在我国是高发区。由于食管癌所致的进食梗噎及围手术期食水摄入受限，致使患者处于营养不良、低蛋白血症、水电解质紊乱状态，这对术后吻合口的愈合，机体的恢复带来不利影响，容易造成吻合口瘘。我科于2009年7月至2010年12月间对190例食管癌行食管次全切除、胃-食管颈部吻合术的患者，均在术后24h起按照规范化护理流程实施EN，效果良好，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象
本组190例食管癌行食管次全切除、胃-食管颈部吻合术的患者，男122例，女68例，年龄45～79岁，中位年龄58.7岁，排除内分泌及代谢性疾病。术前均行胃镜检查并经组织病理学确诊，经右胸行食管次全切除及胃-食管颈部吻合术。术后病理TNM分期Ib期26例，II期67例，III期85例，IV期12例。术后均在24h内经鼻肠管实施EN。
1.2 材料及营养制剂
所置鼻肠管为荷兰NUTRICIA公司生产复尔凯聚氨酯管，EN制剂主要为NUTRICIA公司生产的百普力营养液，其主要成分为短肽链水解乳清蛋白、游离氨基酸、植物油、中链甘油三酯及麦芽糖糊精。
1.3 术中置管方法
术前将复尔凯鼻肠管前端插入普通硅胶胃管头部第二侧孔，使之与胃管成为一体，经一侧鼻孔置入胃内，插入深度为35～45cm，保留鼻饲管的导丝。术中切除食管时抽回到适当长度，于胃-食管后壁吻合完成后，在麻醉医师的配合下将胃管连同鼻肠管下送，胃管置于胃内，鼻肠管调整通过幽门置于空肠，使其位于Treitz韧带远端20～30cm处。术中保留导丝，术后第2天常规床边摄片明确置管位置。
1.4 营养支持方案
营养供给为热量146.4kJ•(kg•d)-1、氮量0.2g(kg•d)-1。术后12h内对患者胃肠道功能进行评估，肠鸣音恢复、生命体征平稳、无严重应激状态者，经鼻肠管缓慢、均匀滴注生理盐水250ml速度为20ml•h-1。如患者无不适反应，术后24h起应用短肽类EN制剂百普力500ml以5%葡萄糖氯化钠溶液稀释到1000ml视病人胃肠耐受情况逐渐增加滴速，由40ml•h-1逐步增大到80ml•h-1，持续重力匀速滴注。其后每日增加营养液500ml第3天开始增加百普力至1500～2000mld-1，120～150mlh-1持续滴注，维持4～6d。使用增温器调整营养液温度一般在25～350C之间，避免因冷刺激引起肠痉挛或快蠕动导致腹痛、腹泻。
1.5 临床观察及实验室检测指标
观察术后肠道功能恢复排气、排便时间，监测胃肠道并发症，如腹胀、腹痛、腹泻、恶心、呕吐等症状发生情况。术后EN前、EN后第5和第9天晨分别测定下列指标：营养评定指标包括体重(Wt)、血红蛋白(Hb)、血清白蛋白(Alb)、前白蛋白(Pre-Alb)及转铁蛋白(TF)等，生化指标包括丙氨酸转氨酶(ALT)、总胆红素(TBIL)。术后监测血糖，控制血糖在4.4～10.0mmol•L-1之间，营养支持方案稳定后，常规监测血糖每6h1次。
1.6统计学处理
计量资料以 表示，多组比较行单因素方差分析，组内比较行配对t检验，均采用SPSS10.0统计软件进行处理。
2 结果
2.1 临床观察结果
EN实施6～8d，绝大多数患者均能耐受早期EN支持，术后肛门排气时间34～56h(平均34.6h)。16例患者出现腹胀，予中药四磨汤鼻饲，并辅以胃肠动力药物后缓解；25例患者出现较严重腹泻，予减慢滴速、输液管道恒温加热、纠正低蛋白血症，同时行苯丁哌胺(易蒙停)鼻饲管内注入处理，患者症状均缓解，顺利完成EN计划。
2.2实验室指标检测结果见表1
表1 EN前、后部分实验室检测指标的变化
时 间n
营养评定指标生化指标
Wt/kgHb/g•L-1Alb/g•L-1Pre-Alb/g•L-1TF/g•L-1ALT/U•L-1TBIL/μmo•lL-1
EN前19056.3±10.795.3±12.632.4+4.53122.30+40.36192.8+43.45105.6+14.3513.2±3.9
EN后第5天19054.6±9.494.6±13.435.8±3.55a176.20±60.43a246.5+56.32a103.9±11.5813.9±4.6
EN后第9天19055.8±10.996.8±12.938.3±4.70b223.60±58.32b265.3+57.38b101.7±10.4812.7±6.5
a与EN前比较，P<0.05；b与EN第5天比较，P<0.05
3 护理
3.1 营养管(鼻肠管)的护理
置管期间，向患者说明留置胃管、营养管的重要性、目的和可能出现的不适反应，取得患者配合。术后用胶带妥善固定胃肠减压管和营养管，定时检查管道位置，避免脱出。注意观察鼻肠管有无扭曲。喂食和喂药后及时冲洗营养管，注射器每日使用后均清洗、干燥，保持
管道通畅。持续喂养时使用生理盐水20～30m，l每4h冲洗1次，营养液打开后输注时间不超过24h。
3.2 胃肠道并发症监测与护理
恶心、呕吐、腹胀、腹泻是EN最常见的并发症，发生率可达60%。其原因与营养液渗透压过高、乳糖酶缺乏、输注速度过快、脂肪吸收不良、低蛋白血症、污染及温度过低有关。对此，我科针对性地制定了下述规范化护理流程，因此本组上述并发症发生率仅为13.2%。(1)严格执行无菌技术操作 ......
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