剖宫产术后瘢痕处妊娠临床特点分析
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【摘要】 目的：探讨和分析剖宫产术后子宫的瘢痕处妊娠发生的原因、临床特点以及治疗方法，总结其临床价值。方法：回顾性分析具有完整临床资料的2003年10月至2010年10月来我院就诊的剖宫产术后发生子宫瘢痕处妊娠的患者30例，对瘢痕处妊娠的发生原因和临床特点进行总结和分析，总结了治疗方法和治疗的临床效果。 结果：30例剖宫产术后瘢痕处妊娠的患者中有20例患者采用药物杀胚治疗后治愈，7例患者经清宫治疗，3例患者切除子宫。30例患者经治疗后效果良好。结论：对剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠患者可给予药物杀胚、清宫等治疗方法，如有生命危险的患者可给予手术切除子宫治疗，疗效较好，值得临床借鉴和应用。
【关键词】 剖宫产；瘢痕；妊娠；临床特点
随着医学的发展和现代医疗水平的提高，剖宫产手术的使用频率率呈逐年上升的趋势。由此导致异位妊娠也有逐步增多，成为妇产科常见的急腹症之一。其中剖宫产术后子宫瘢痕妊娠就是异位妊娠的一种【1】。剖宫产术后子宫瘢痕妊娠是指受精卵着床于剖宫产手术后的子宫下段切口的瘢痕部位形成的一种罕见异位妊娠。由于剖宫产手术后子宫常留下瘢痕，当再次妊娠时受精卵着床于子宫瘢痕处，子宫瘢痕处容易肌层出现薄弱，并且周围的血液供应也比较丰富，随着胚胎的生长发育，瘢痕处很容易发生破裂，如不能及时有效地进行处理或处理方式不恰当，结果非常凶险，严重时甚至会危及母婴的生命安全【2】。因此，及早发现瘢痕处的异位妊娠后需及时治疗，采取保守性治疗成功的几率较高。所谓保守性治疗是指在保留患者的输卵管和子宫等生殖器官的前提下通过病灶清除，局部用药或采取其他理化手段杀死胚胎，从而减少对病变受累器官的损害，能够为患者再次妊娠提供了机会【3】。一旦保守治疗失败，应采取切除子宫治疗。本文通过回顾性分析2003年10月至2010年10月来我院就诊的具有完整临床资料的的剖宫产手术后瘢痕处妊娠患者30例，对其病历资料进行分析和总结，以提高临床对剖宫产术后瘢痕处妊娠诊断、治疗的认识，提高诊治水平。现报道如下。
1 一般资料和方法
1.1 一般资料 2003年10月至2010年10月来我院就诊的具有完整临床资料的剖宫产手术后瘢痕处妊娠患者30例，年龄26-38岁，平均年龄32.5±2.0岁,孕次在2-4次之间，孕周为37-41周。有25例患者为1次剖宫产史，有5例患者为2次及以上剖宫产史。前次剖宫产时间距离此次妊娠的时间间隔为1年至6年，平均3年。其中1年至2年的妊娠的患者有8例，2年至3年妊娠的患者有10例，3年-4年妊娠的患者有5例，4年至5年妊娠的患者有4例，5年至6年妊娠的患者有3例。前次妊娠时剖宫产的临床指征为：妊娠高血压10例，头盆不称11例，巨大儿7例，骨盆狭窄1例，产妇要求剖宫产1例。按剖宫产手术切口方式，采用腹壁纵切口的患者4例，采用腹壁横切口的患者有26例，剖宫产手术后的切口均愈合均较好。患者发病时间为停经后6-8周，阴道有少量流血，无腹痛。子宫颈部大小正常，宫颈外口未扩张，宫颈峡部增大明显。患者通过检查，尿人绒毛促性腺激素为阳性，超声检查显示子宫颈大小正常，宫腔内无妊娠囊，子宫颈峡部前壁出现包块。
1.2 诊断标准 按以下标准对剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠进行诊断：患者有停经史或阴道出血的病史；血和尿检HCG均呈现阳性； B超诊断可见宫腔、宫颈管内没有妊娠组织，妊娠囊位于疤痕处子宫峡部的前壁，肌层较薄，缺少正常的子宫肌层组织。必要时可采用MRI检查确定胚胎着床的准确位置。
1.3 鉴别诊断
1.3.1 宫颈妊娠 宫颈妊娠特点为阴道无痛性出血，出血常较多。子宫颈显著膨大，宫颈外口扩张边缘很薄，内口紧闭。
1.3.2 子宫肌壁间妊娠 患者持续性腹痛，子宫有不规则块状物伴压痛。超声检查可见受精卵在子宫肌壁层着床，被子宫肌层包围。
1.4 治疗方法 主要依据患者的临床症状和血HCG水平选取治疗方式，主要包括药物保守治疗和手术治疗。必要时再采取刮宫手术后子宫切除手术。药物治疗可选用甲氨蝶呤配合口服米非司酮，根据患者的临床状况,每天肌内注射2Omg，连续使用3天。动态监测血HCG、B超，待血HCG明显下降，孕囊周围的血供稀少后在超声监视下再进行清宫。对于孕囊种植较深或血HCG较高的患者出现大出血时，可采用子宫动脉栓塞治疗。当患者出现大出血时，可采用缩宫药物止血，仍出血不止的患者可采用纱条进行填塞。可采取手术治疗单纯病灶清除加子宫修补术，保留子宫，不轻易切子宫。对于中晚期剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠的患者采用切除子宫进行手术治疗。
2 结果
30例剖宫产术后瘢痕处妊娠的患者中有20例患者采用甲氨蝶呤杀胚治疗后治愈，其中有1例患者出现了肝功能损害，停药后逐步缓解。7例患者经清宫治疗，3例患者切除子宫。30例患者经治疗后均治愈。具体情况见下表。
剖宫产术后瘢痕处妊娠的治疗方法及治疗效果(例)
3 讨论
剖宫产术后子宫瘢痕妊娠是妇产科的一种危险性较高的疾病。目前主要原因为各种手术操作所导致的内膜损伤所引起的，目前仍是妇产科临床的难题之一，对于其分娩方式的选择和治疗的方式一直备受争议【4】。一般而言，应严格掌握剖宫产手术指征，降低剖宫产手术率，临床上剖宫产并不是绝对安全的对于剖宫产手术瘢痕妊娠的手术风险将加大。由于瘢痕处妊娠的孕囊完全处于肌层内，并被瘢痕处的纤维组织所包围，不与宫腔相通。通常瘢痕处妊娠会往往被误诊为早孕、先兆流产、不全流产等，导致施行了清宫术或药物流产、人工流产等。由于手术切口部位肌纤维不能有效的收缩，一旦出血不止，将难以控制。如不及时抢救甚至会危及生命【5】。
综上所述，剖宫产术后子宫瘢痕处的妊娠危险和危害性大，临床上也越来越受到重视。对于剖宫产术后子宫瘢痕处的妊娠的治疗需要进行早期的诊断，通过B超、阴道B超等可以做出准确的诊断，从而有利于及早采取相关措施进行保守治疗终止妊娠，从而有利于保全子宫，让患者保留生育的能力。在疾病的治疗时，应慎重对待人工流产或清宫手术，一旦发现出现先兆流产不全流产等症状时，应慎重妥善处理。可进行全面必要的检查，确诊有无剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠情况，再选择治疗方式，从而提高工作质量。
参考文献
[1]石华亮，庞倩芸，卢再呜, 剖宫产瘢痕妊娠的MRI特点及MRI对其诊治指导价值[J] 中国临床医学影像杂志,2011,1(22)：51-54。
[2]程爱平 ......
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