严重感染的开放性胫腓骨骨折的处理
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【摘要】 目的：探讨严重感染的开放性胫腓骨骨折的临床处理。方法：临床观察30例患者，建立两条静脉通路，给予吸氧、留置导尿管，进行备血，同时彻底清创，输液抗感染治疗，所有患者均行跟骨牵引，整复骨折给予固定。结果：30例患者中有2例患者因创伤合并感染非常严重行截肢术，余下28例患者随访半年发现，其中痊愈率为46.67%，良好率为20.00%，有效率为13.33%，疗效差为13.33%，总有效率为80.00%，临床观察疗效佳。结论：本病的治疗应当在稳定患者生命体征和积极抗感染的前提下选择合适的固定方式，预防并发症及改善临床疗效至关重要。
【关键词】 开放性胫腓骨骨折；临床处理；严重感染
1 绪论
开放性胫腓骨骨折是临床常见的骨科急症之一，多因高能量损伤所致，创伤严重而且病情较为复杂，在骨伤科应对创伤救治中视为棘手的问题，如若早期处理不当延误了治疗时机，较易引起合并严重感染。临床上在对于有皮下软组织严重损伤或者有创面严重污染的病人，治疗难度很大。据统计，开放性胫腓骨骨折合并血管损伤的患者其截肢率可以高达60%以上[1]。我院收治了严重感染的开放性胫腓骨骨折病人共30例，现将临床治疗情况报道如下：
2 临床资料
2.1 一般资料 30例患者中男性患者共25例，女性患者共5例，年龄最大的46岁，年龄最小的23岁，平均年龄为(34±3)岁。导致骨折原因主要有：交通事故共24例，石头砸伤4例，高处坠下2例。左侧胫腓骨骨折的有10例，右侧胫腓骨骨折的有20例。骨折的部位主要发生在小腿上段的患者有8例，发生在小腿中段的有12例，发生在小腿下段的有10例。来院前创伤持续最长时间为3天，最短为2小时。入院前有15例患者已有明显的感染，余下的15例患者在清创后发生严重感染。
2.2 治疗方法 立即建立两条静脉通路，给予吸氧、留置导尿管，进行备血，同时彻底清创，尽快清除坏死组织及脓液，输液抗感染治疗，防止中毒性休克的发生。清创后不能急于缝合伤口，应视伤口发展情况，感染是否控制，以免组织继续化脓坏死，关闭切口后所有患者均行跟骨牵引，整复骨折给予固定。
2.3 疗效评估 临床痊愈：骨折处愈合，患肢与健肢等长，无成角及旋转畸形遗留，踝关节功能及步态正常。良好：骨折愈合，患肢尚留短缩小于2厘米，成角或旋转畸形在10-15度之间，踝关节活动与健肢相比差10度，但无跛行。有效：骨折愈合，肢体短缩大于等于2厘米，成角或旋转畸形在15-25度之间，踝关节活动与健肢相比大于20度，快步行进时可有跛行。差：肢体短缩大于2厘米，成角旋转畸形大于25度，踝关节活动僵硬，有畸形，骨不愈合或形成慢性骨髓炎，需用工具辅助行走。
3 结果
30例患者中有2例患者因创伤合并感染非常严重行截肢术，余下28例患者随访半年发现，其中痊愈的患者有14例，占构成比的46.67%，良好的患者有6例，占构成比的20.00%，有效的患者有4例，占构成比的13.33%，疗效差的患者有4例，占构成比的13.33%，总有效率为80.00%，临床观察疗效佳。具体见表1。
4 讨论
此文关于严重感染的开放性胫腓骨骨折临床观察发现，28例患者随访半年后临床痊愈的患者有14例，占构成比的46.67%，良好的患者有6例，占构成比的20.00%，有效的患者有4例，占构成比的13.33%，疗效差的患者有4例，占构成比的13.33%，总有效率为80.00%，临床观察疗效佳。
开放性胫腓骨骨折的感染主要与损伤的程度、部位与清创范围及清创的时间都有很大关系。由于小腿皮肤的解剖特点决定其容易发生大面积的皮肤剥脱、组织缺损等。在骨折后，软组织覆盖比较困难，导致血液循环不佳，随着损伤程度及伤口污染程度的增加，感染率也会相应地升高。清创时间若超过8个小时后，坏死组织清除不够彻底,全身脱水、贫血等会加重骨感染坏死的发生率。
临床上对于此病的治疗首先要把握住先救命后治病的原则，先排除掉会危及生命的相关因素，立即建立两条甚至更多的静脉通路、备血、留置导尿管，同时全身要相应地使用抗生素抗感染治疗，维持生命体征平稳，对于出现休克的病人应抗休克治疗。后对于骨折创伤口处给予早期清创，特别注意，对于损伤及污染严重的大创口，初期清创时不宜闭合创口，以免引起化脓造成组织坏死，选择合适的时机，以正确的方式进行固定，固定时间选择不当就会引起伤口感染恶化及骨髓炎的情况。为了解决敷料与创面发生粘连导致细菌在创面上存留造成创面的感染不易控制的问题，临床上应采取跟骨牵引加开放冲洗的疗法，有效地冲去创面脓性分泌物及细菌、毒素、坏死组织，还能保证引流通畅。严重感染的开放性胫腓骨骨折，大多数为挤压伤或砸伤所致，创面闭合比普通骨折困难，待创面肉芽形成后，再行游离植皮来覆盖创面[2]。
开放性胫腓骨骨折合并严重感染的患者应适当延长牵引的时间，1周后再行内固定或是外固定治疗，可以有效地控制住感染的进展。目前常用钢板、外固定架及交锁髓钉内固定，同时要保证局部血运的正常，使骨折加快愈合，控制感染，有利于进行早期功能锻炼。总之，对于本病的治疗应当在稳定患者生命体征和积极抗感染的前提下选择合适的固定方式 ......
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