等比重布比卡因腰硬联合麻醉应用于老年下肢手术的临床观察
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随着人类寿命的延长，老年患者日渐增多。由于高龄病人各脏器代偿功能和机体免疫力下降，围术期危险性增加，为确保老年患者手术麻醉安全一直是临床关注焦点。腰-硬联合麻醉具有起效迅速、肌松完全、又可通过硬膜外导管给药延长麻醉时间，实施硬膜外术后镇痛等优点。近年已广泛用于下肢骨科手术，本研究意在探讨等比重布比卡因液腰-硬联合麻醉用于75岁以上老人下肢骨科手术的安全性和可行性。
1 资料与方法
1.1 一般资料 120例ASA Ⅲ-IV级75岁以上老年患者，男80例，女40例，其中全髋置换术40例，人工股骨头置换术80例，多数患者术前合并有2个系统以上的病症，有高血压，冠心病80例，脑梗死、脑萎缩40例，肺心病75例，糖尿病60例，肝肾功能异常40例，ECG示心动过缓、房性早博、房颤、室性早博、心肌缺血改变。随机将患者均分为硬膜外麻醉组(EA组)和腰-硬联合麻醉组(CSEA组)每组60例。
1.2 麻醉方法 术前30min肌注鲁米那0.1，入室后开放静脉通路；常规连续监测ECG、HR、NIBP和SPO2。常规鼻导管吸氧1-3L/min。患者取侧卧位，患侧于下方，穿刺点选择L2-3或L3-4椎间隙、EA组穿刺成功后平卧位注入2%利多卡因试验量3ml，5min后无脊麻症状，分次注入0.75%盐酸罗哌卡因，调节麻醉平面T10以下。CSEA组正中穿刺成功后，置入针内针腰麻针，腰脊液回流通畅后头高20°以0.06ml/s的速度注入0.5%等比重布比卡因1.0-1.3ml，退出腰穿针，向头端置入硬膜外导管4cm，平卧后，调节麻醉平面T10以下，如麻醉平面不能满足手术要求，可通过硬膜外导管分次注入0.75%盐酸罗哌卡因至满足手术要求。术中输液按8~10ml·kg-1·h-1输入羟乙基淀粉130和复方氯化钠(1:2)根据出血量血红蛋白量和血细胞比容以及心功能情况，酌情输浓缩红细胞悬液。
1.3 观察项目：观察EA组和CSEA组感觉阻滞起效时间，阻滞平面，阻滞完善时间，痛觉恢复时间，辅助用药，失血量和输液量。观察两组的麻醉效果、血流动力学、不良反应和术后并发症等。
1.4 统计分析。计量资料采用(X+S)表示，采用t检验；计数资料采用x2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
二组病人性别、年龄、身高、体重、麻醉前一般情况和ASA分级差异无统计学意义。
CSEA组感觉阻滞起效时间，阻滞完善时间明显快于EA组(P<0.05)。血流动力学影响EA组大于CSEA组(P<0.05)。术后恢复EA组和CSEA组差异无统计学意义(P>0.05)，不良反应EA组大于CSEA组。EA组硬膜外阻滞后，有10例术中不同程度疼痛和不适，需分次注入盐酸哌替啶25mg -50mg；6例麻醉平面达到T8以上。8例辅助用药后有一过性SPO2<90%，行面罩吸氧后恢复，血压EA组变化大于CSEA组，CSEA组麻醉效果均满意，无辅助用药病例，阻滞平面均在T10以下，血压、心率均较平稳，SPO2均维持在95%以上。EA组出现4例寒战，两组均无术后头痛患者，两组术后硬膜外镇痛效果均满意。
表1两组麻醉病人情况
3 讨论
老年患者对手术麻醉的耐受性差，常合并高血压、冠心病、脑梗死等系统夹杂症或存在潜在的心血管系统疾病及多脏器功能减退，手术创伤较大，失血相对较多。术前对病情及全身情况的评估是围术期处理的重点，对择期手术患者有明显严重的并存疾病者应先行治疗，尽量减轻并存症，改善机能状态后再行手术，如控制血压、血糖，改善心肌缺血，控制感染等。所以麻醉应选择对生理干扰小、安全、便于调节的方法和药物，而椎管内麻醉可减轻心肌缺血、术后肺不张、肺部感染、低氧血症、深静脉血栓、肺栓塞等并发症的发生率。术后行硬膜外镇痛，对术后下肢深静脉血栓并发症的发生具有一定的预防作用。由于支配下肢的脊神经来自腰骶神经丛，L5-S1神经根粗大，硬膜外麻醉虽然能完成手术，但常发生阻滞不全，止血带疼痛等情况，文献报道阻滞不全和失败率可达9.5% 本临床观察显示只要控制好麻醉平面，术中精心管理，腰-硬联合麻醉用于75岁以上高龄高危患者骨科手术是安全的。而硬膜外麻醉由于疼痛和不适需追加镇痛镇静等辅助药，给麻醉的管理带来很大的风险，反复追加局麻药，易致麻醉平面升高，影响患者的呼吸及循环，导致低血压的发生。而腰-硬联合麻醉其阻滞完善，镇痛确切，术中无明显应激反应，血流动力学影响较小，特别是对原有冠心病，高血压患者的心血管有一定的保护作用。与周子戎等，腰-硬联合麻醉在80以上高危老年患者骨科手术的应用报道一致。通过临床观察我们认为腰-硬联合麻醉要严格控制腰麻药的药量和注药速度，特别要注意根据患者年龄和一般情况调整用药量，严格控制麻醉平面不可过高，如麻醉平面或深度不够，可以随时通过硬膜外腔追加局麻药，增加麻醉平面和深度。本研究中应用0.5%布比卡因溶液，平均剂量1-1.3ml由于局麻药用量小，麻醉平面控制满意，对血压无明显影响，SPO2均在正常范围，麻醉效果好。通过临床观察等比重布比卡因腰-硬联合麻醉应用于75岁以上老人下肢骨科手术是安全的，可推广的麻醉方式。
参考文献
[1]庄心良、曾因明、陈伯銮、现代麻醉学[M]第3版，北京：人民卫生出版社，2003、1451-1452 ......
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