多手段联合应用治疗冠脉慢性闭塞病变(CTO)
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【摘要】 目的：CTO病变是一类常见的冠状动脉复杂病变，几乎每3-4个冠脉造影检出冠状动脉明显狭窄的患者中，就有一人存在至少一处CTO病变。成功开通CTO病变可改善远端冠状动脉供应区心肌缺血、复苏冬眠心肌，从而缓解患者的心绞痛症状、改善心功能，约可减少50%搭桥的需要，且对患者的长期生存有益。因此CTO介入治疗临床需求很大。由于CTO特有的病变性质及多方面的复杂性存在，以及专用器械的缺乏，CTO介入治疗的成功率仍然偏低。在世界范围内统计CTO介入治疗的平均成功率仍低于80%，因此CTO病变被介入界同仁戏称为介入治疗领域“最后的堡垒”。 我们旨在提高CTO成功率，赶超国际平均成功率，减少搭桥率，改善CTO病人的预后。结果：104例CTO病变介入治疗成功88例，失败16例，成功率84.62%。。结论：我们通过多体位造影、使用强支撑力指引导管、使用通过性较强导引导丝、微导管支撑、球囊支撑、逆向通过等多手段联合的方法，提高了CTO病变介入治疗的成功率。
【关键词】 多手段联合；治疗；慢性闭塞；CTO
冠状动脉慢性完全闭塞(Chronic Total Occlusion，CTO)病变多指原冠状动脉显著的动脉粥样硬化导致血管腔狭窄，其结果导致血管完全闭塞，被冠状造影证实正向TIMI血流为0级(心肌梗死时血栓形成)，即真性闭塞。CTO通常指时间超过3个月病变，考虑为慢性病变。随时间推移冠脉血栓病变两端逐渐会有大量的纤维结缔组织及钙化形成，构成较硬的纤维帽，病变中段包含血栓，脂质，胶原纤维，钙化沉积和大量的微血管通道。CTO病变是一类常见的冠状动脉复杂病变，几乎每3-4个冠脉造影检出冠状动脉明显狭窄的患者中，就有一人存在至少一处CTO病变。成功开通CTO病变可改善远端冠状动脉供应区心肌缺血、复苏冬眠心肌，从而缓解患者的心绞痛症状，改善心功能，约可减少50%搭桥的需要，且对患者的长期生存有益。因此CTO介入治疗临床需求很大。
然而，由于CTO特有的病变性质及多方面的复杂性存在，以及专用器械的缺乏，CTO介入治疗的成功率仍然偏低。在世界范围内统计CTO介入治疗的平均成功率仍低于80%，因此CTO病变被介入界同仁戏称为介入治疗领域“最后的堡垒”。大家都在探讨并研究如何能够提高CTO病变介入治疗的成功率。近十余年，国际上越来越多的心血管介入医师和团队向这个“堡垒”发起了进攻。尤其以丰桥医院为代表的日本医师，在器械改进及策略多样方面进行努力，已经使CTO介入治疗成功率大大提高。我们旨在提高CTO成功率，赶超国际平均成功率，减少搭桥率，改善CTO病人的预后，通过采取多手段联合应用的方法治疗CTO病变，取得良好的效果。现报告如下：
1 资料与方法
1.1 病例资料 本组104例，男58例，女46例，年龄50-78岁，平均年龄60.3岁。均经冠脉造影证实存在一处或多处CTO病变，且为对病人预后有充分影像的病变，无论病人是否存在一种或多种冠心病危险因素，均采取额介入开通CTO病变的治疗。其中15例为急性心梗入院急诊开通“罪犯”血管后，择期于7-10天后干预CTO病变。
1.2 方法：术前需要常规抗血小板治疗(阿司匹林 + 波立维)及阿托伐他汀治疗，术中常规经桡动脉进行冠脉造影，造影发现CTO病变存在后，采取多体位、长采集的方法，充分判断血管走行、病变性质及侧支情况。根据充分造影的结果选择合适支撑力的指引导管。其中17例因可见闭塞段较短或存在良好通路而选用支撑力稍低的Judkins指引导管，其余病例均因病变复杂需要强支撑力而选择Amplatz、EBU、XB指引导管。然后根据病变性质采用合适的导引导丝PILOT50-150及Miracle3-12g等。其中32例使用PILOT50-150即通过病变到达远端真腔并PCI成功。PILOT系列导丝不能通过的则选用Miracle系列加硬导丝，其中41例加硬导丝仍不能通过则加用微导管支撑或球囊支撑的方法，最大限度增加导丝通过病变的能力，采用上述方法20例导丝成功通过病变。21例正向完全不能通过，则采取逆向方法通过病变，7例从逆向通过病变，,5例 PCI成功。另2例球囊不能通过病变而PCI失败。导丝通过是CTO成功的关键所在，然而导丝通过后仍需采取多手段的策略，进行下一步干预，本组中29例因导丝通过后不能充分判断远端导丝是否行走于血管真腔而采取逆向造影或微导管“冒烟”的方法加以判断。另外由于病变性质，比如血管迂曲等，31例选用通过性较好的支架(如Firebird等)。如此以提高CTO病变的治疗成功率见下表：
1.3 术后随访：所成功88例术后常规治疗7-21天出院，常规观察心血管事件，包括心绞痛、再梗、猝死及心功能，对疗效进行评价。16例介入失败患者6例转院搭桥治疗，10例门诊药物治疗，未随诊。
2 结果
104例CTO病变介入治疗成功88例，失败16例，成功率84.62%。88例介入治疗成功的CTO患者，随访至今(1个月-5年)发生急性心梗1人(病人拒绝再次介入干预，药物治疗至今，是否所干预血管闭塞不详)，因心衰再次入院5人，其余患者无任何心血管不良事件发生。大大改善了患者的预后。
3 讨论
CTO病变患者约占冠心病患者冠脉造影的1/3，而其中能够进行经皮冠状动脉介入治疗(Percutaneous Coronary Intervention，PCI)者少于8 %，约占全部PCI病例的10 % ～ 20 %。目前分析CTO病变PCI比例偏低的主要原因有两点：一是技术上存在难点，PCI成功率较低，总体成功率不超过80%；二是术后再闭塞和再狭窄发生率高。随着药物洗脱支架的出现，CTO病变支架术后的再狭窄率降低了很多，因此不断探索开通CTO病变的新技术和器械，已成为近来的临床研究热点。
“知己知彼百战不殆”，只有充分了解了病变的特点，才能选择最合适的策略，所以充分的有质量的造影是CTO介入成功与否的始点，多体位长采集的方法能够充分判断病变的长度、局部血管的特点，以及通过侧支显影，判断血管远端的情况。充分判断出病变性质后，选择合适的工具也是成功的关键，指引导管担负着输送、支持各种介入器械的应用，根据病变性质选择一个合适支撑力的导管，才能使下一步的操作更加顺利。PCI导丝作为CTO病变介入治疗的最基本器械，在整个CTO病变介入治疗过程中起着至关重要的作用，指引导丝不能通过病变是CTO介入失败的最主要原因，约占失败因素的80%。所以正确选择导丝是CTO介入治疗成功的关键。在CTO病变介入治疗中对导丝的基本要求应包括：1.头端有一定的硬度，2.在阻塞病变中可被灵活旋转，3.有较好的触觉回馈，4.易穿过CTO病变两端的纤维帽。当选择最合适的导丝仍不能通过时怎么办？放弃么？不，我们还有更多的策略，能够增强导丝的通过性，目前微导管支撑及球囊支撑技术以被广大介入医师熟练应用，能够大大提高导丝的穿透力。另外逆向导丝技术虽然未普及，但是对于逆向侧支较好的病变可以采用此技术。当导丝通过病变后就要选择合适的球囊扩张，根据扩张后的结果选择支架，需要提醒的是三分之一的CTO病变存在血管迂曲 ......
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