后侧入路钢板内固定治疗肱骨下段骨折疗效分析
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【摘要】目的后侧入路钢板内固定治疗肱骨下段骨折的疗效分析。方法手术治疗20例肱骨下段骨折，采用经肱三头肌后侧切口，肱骨后侧钢板固定，早期积极锻炼患肢功能。结果随访6-24个月，骨折愈合时间：5-8个月。肘关节功能按改良Cassebaum评分：优16例，良3例，可1例。结论 后侧入路钢板内固定治疗肱骨下段骨折，骨折全部达到骨性愈合，肘关节功能恢复良好，是一种安全、有效的方法。
【关键词】后侧入路；钢板内固定；肱骨下段；骨折
肱骨下段骨折是指自中段以下至肱骨髁上2cm之间的骨折，目前多主张手术治疗。此类骨折尤其是粉碎骨折由于其解剖学特点容易出现肘关节活动功能障碍、骨不连、桡神经损伤等并发症。笔者自2007年7月~2011年6月采用后侧切口入路钢板内固定治疗肱骨下段骨折20例，疗效良好。
1 临床资料
一般资料本组20例，男14例，女6例；年龄23~78岁，平均50.5岁。受伤原因：高处坠落伤8例，重物砸伤5例，摔伤3例，车祸伤3例，陈旧性骨折1例。AO/ASIF B型14例，C型6例。GustiloⅠ型1例，Ⅱ型3例。骨囊肿伴病理性骨折1例。陈旧性骨折为在受伤后自行使用中草药包扎33d，后未好转就诊。受伤时间3h~33d。
手术方法所有患者入院后均先行超肩石膏固定患肢制动，消肿、促软组织修复等治疗，待肿胀好转后行手术。采用臂丛麻醉或者全麻，仰卧位，以骨折断端为中心肱骨下段做后正中切口至鹰嘴上方，绕鹰嘴外侧作一小“s”形切口，显露尺神经，并牵开保护，自正中切开肱三头肌肌腱钝性分离肌肉部分并牵开，在肱骨中上段部位并注意保护自桡神经沟内旋出的桡神经，显露肱骨下段后方见骨折断端，骨膜下有限剥离，钢板塑形满意后放置于肱骨后方，螺钉固定。1例陈旧性骨折、2例新鲜骨折及1例病理性骨折，骨缺损者予取髂骨植骨或选用人工骨植骨，冲洗、清点、放置乳胶皮片引流，关闭切口，弹力绷带加压包扎。
术后处理术后前臂吊带悬吊患肢，予抗凝、消肿、预防使用抗生素12h-48h等处理。指导患者循序渐进被动辅助加主动锻炼患肢肘关节、腕关节及手指屈伸功能。并根据骨折愈合情况制定下一步功能锻炼方式。
2 结果
本组20例均获得随访，时间6-24个月，术后5-8个月骨折均愈合。关节功能按改良Cassebaum评分：优15例，良3例，可2例。
3 讨论
手术入路的选择肱骨下段骨折可选择三种入路：外侧、前外侧及后侧入路。由于肱骨干的解剖学特点，外侧、前外侧在手术中钢板难以塑性满意，难以获得确切有效的固定，且容易损伤桡神经及前臂外侧皮神经。前外侧入路一般应用于肱骨中段或中上段骨折。后侧入路是治疗肱骨下段骨折的经典入路，于1966年由Henry首先应用。笔者认为选择后侧弧形切口入路的优点：(1)便于显露及复位固定；复位后如遇肌紧张，显露受限情况；笔者参照舌形瓣切口，取桡侧延长部分切口，可扩大髁部及骨折部的显露，但要注意肘肌支配神经(桡神经肘肌支)；(2)避免术中过多干扰桡神经；在此组中均未打开中上段的桡神经沟；(3)术中避免过多破坏肱三头肌血供，且采取后侧入路，分离此肌不会造成肌肉的失神经支配[1]；(4)肱骨下段的血供在管外由肱骨中下段偏下的前内侧进入骨内，从后侧取切口进行手术(不做较大剥离)，不破坏血供，减少后期骨不连的发生。
内固定材料的选择肱骨干骨折可选择的内固定方式有髓内针及钢板。板钉系统是治疗肱骨干骨折的经典方法。在治疗肱骨下段骨折后侧入路使用中均不需要过多及反复折弯塑形。常用的内固定材料有：(1)单纯加压钢板：笔者使用此类钢板治疗3例，认为在后侧入路治疗肱骨下段偏中段骨折中钢板不需要反复、过多折弯，比较适用于肱骨中下段的骨折；(2)Y形钢板：适用于下段骨折线较长，或/且合并有髁间骨折者，但对于骨折粉碎较严重者不推荐使用；(3)双侧重建钢板：江本启等[2]认为，双侧重建钢板可根据骨折类型选择不同长度的钢板，容易塑形，对骨膜损伤小，易和骨干贴附。
并发症肱骨干切开复位钢板、螺钉内固定的主要并发症有：尺神经、桡神经的医源性损伤、骨折延迟愈合、骨不连、肘关节运动功能障碍、内固定松动断裂、骨化性肌炎、感染等。术中为避免尺神经损伤，目前主张常规游离牵开保护尺神经；如需显露桡神经，只要术中操作细致，解剖熟悉，一般不会损伤。对于术中分离尺、桡神经，应注意钝性分离肌肉，行骨膜下剥离，可避免对其的医源性损害。且通过术中对肱骨干血供的保护、牢靠有效的内固定、早期积极的功能锻炼，严格按规范进行操作，抗生素及抗凝药物的使用，可有效减少并发症的发生。
4 结论
我院近年来采用后侧切口入路钢板、螺钉内固定系统治疗肱骨下段骨折，无一例医源性神经损伤，取内固定时对神经损伤同样低。相比外侧及前外侧切口，具有入路简单、显露充分、操作方便、复位容易、固定容易牢靠、便于早期进行功能锻炼、并发症少等优点 ......
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