产后出血的高危因素分析\预防措施及护理对策分析
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【摘要】目的：分析产后出血高危因素，并讨论相关的预防措施及护理对策。方法：回顾性分析我院分娩并发产后出血的142例产妇临床资料，探讨产后出血的高危因素分析，分析分娩方式、胎产次及流产等因素对产后出血的影响，并提出相应防治措施。结果：126例产后2h内发生产后出血，占88.7%。其中，宫缩乏力性出血有98例(69.0%)，其后依次为胎盘因素(18.3%)、软产道裂伤(7.0%)、凝血功能障碍(5.6%)。剖宫产产后出血、阴道助产产后出血发生率分别为5.10%、4.39%，均显著高于阴道自娩1.96%；有流产史产妇产后出血发生率4.64%，显著高于无流产史发生率；随胎产次增加，产后出血的发生率也随之增加；上述指标差异均具有统计学意义 (P<0.05)。本组患者均救治成功，其中，5例患者保守治疗无效，行子宫次全切除术，成功止血，无1例患者死亡。结论：宫缩乏力是导致产后出血最重要的危险因素，及时诊断、治疗是抢救产后出血的关键。同时，强化产前、产时及产后预防，加强计划生育宣教，确实降低人工流产，加强产前保健，严格剖宫产指征等措施对于降低产后出血发生率具有重要意义。
【关键词】产妇；产后出血；高危因素；预防；护理
产后出血是产科的常见并发症之一，易造成失血性休克或并发严重感染，也是造成产妇死亡的首位原因。产后出血多为软产道及邻近结构的损伤或胎盘剥离面的大量出血所致。为提高孕产妇健康水平，有效地防治产后出血，以更好的降低孕产妇病率及死亡率，本组调查中，对我院近期住院产妇产后出血病例的临床资料进行回顾性分析，探讨并发产后出血的高危因素及有效预防护理对策，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料回顾性分析2008年5月～2010年3月在我院住院分娩的4622例产妇，其中，并发产后出血的142例，产后出血发生率3.07%，均符合产后24小时内出血≥500ml的产后出血的诊断标准。142例产后出血孕妇年龄20～39岁，平均年龄为(28.5±4.7)岁；孕周为36+2-40+4周；孕次0-5次，平均为(2.1±1.2)次；产次1-3次，平均为(1.5±0.8)次；初产妇59例，占41.5%，经产妇83例，占58.5%。有人工流产1次以上或引产史者87例，占61.3%；无引产或流产史者55例，占38.7%。
1.2方法术中出血量测量采用用体积称量法计算。
1.3统计学处理所有数据均采用SPSS15.0 统计学软件处理，计量资料采用t检查，计数资料采用卡方检验，以P<0.05认为差异有统计学意义。
2 结果
2.1产后出血原因宫缩乏力性出血98例，占69.0%，其中，产程停滞或延长51例，宫内感染/胎膜早破29例，巨大儿8例，双胎妊娠6例，妊娠期高血压病4例；软产道裂伤10例，占7.0%，其中，阴道壁损伤6例，宫颈裂伤2例，阴道壁血肿2例；胎盘因素26例，占18.3 %，其中前置胎盘14例，胎盘粘连7例，胎盘早剥3例，胎盘滞留1例，胎盘植入 1例；凝血功能障碍8例，占5.6%。见表1。
表1 产后出血的原因结果分析
2.2 产后出血时间产后出血发生在产后2h内126例，占88.7%；发生在产后2～24h之间16例，占11.3%。
2.3分娩方式阴道自娩57例，占1.96%；阴道助产(包括胎头吸引术、钳产术和臀位助产术) 13例，占4.39%；剖宫产72例，占5.10%。剖宫产及阴道助产产后出血发生率显著高于阴道自娩，经统计学分析差异具有显著性(P<0.05)。具体见表2。
表2 分娩方式与产后出血的关系
注：与阴道自娩比较，* P<0.05
2.4胎产次与产后出血的关系142例产后出血中，有流产史产妇产后出血发生率4.64%(87/1876)；无流产史产后出血发生率2.00 %(55/2746)，两组比较差异具有显著性(P<0.05)。初产妇发生产后出血率1.94%，二产发生产后出血率4.00%，二产以上发生产后出血率7.57%。产后出血的发生率随着胎产次的增加而有所增加，差异均具有显著性(P<0.05)。见表3。
表3 胎产次与产后出血的关系
注：与初产比较，* P<0.05
2.5产后出血治疗与转归对于不同因素导致的产后出血，采取相应的治疗对策与措施。如对于宫缩乏力导致的产后出血病例，可对子宫进行按摩，同时米索前列腺醇直肠给药或肌内、静脉注射缩宫素，也可宫腔填塞纱布，以加强宫缩达到止血的目的。对胎盘因素导致的产后出血患者先行导尿排空膀胱，胎盘剥离不全或粘连伴阴道出血的患者，行徒手剥离术，胎盘、胎膜部分残留者行清宫术或钳刮术。对于软产道裂伤诱发的产后出血病例，应仔细探查裂伤部位及裂伤程度，根据解剖部位，迅速依次缝合：肌层、黏膜层及皮肤层。
3 讨论
产后出血是分娩期严重的并发症，产后出血的发生率一般占分娩总数的2%～3%。，本组研究中，并发产后出血142例，发生率为3.07%，与文献报道基本一致。近年来，随着麻醉医学及剖宫产技术水平的提高及围产医学的不断进步、发展，加之社会因素的影响，剖宫产率呈逐年上升趋势，而高剖宫产率并没有使产后出血减少，剖宫产术可破坏了子宫肌壁的完整性，影响子宫收缩，是宫缩乏力出血的一个原因。有研究指出，无明确指征剖宫产产妇术中出血量、产后出血发生率均显著高于经阴道正常分娩产妇(P<0.05)，本组研究资料也表明，剖宫产及阴道助产产妇，并发产后出血几率要明显高于阴道正常自娩产妇(P<0.05)，进一步证实了这一观点。一是由于剖宫产手术增加了手术切口出血，出血量一般多于阴道分娩，其次，麻醉剂的使用对子宫收缩亦有影响，因此，行剖宫产手术前应严格掌握剖宫产指征，熟悉手术的应用解剖，正确掌握手术操作及各种并发症的处理方法。本组资料中，142例产后出血发生于产后24h内，其中出现发生在2h内126例，占88.7%，因此严密监测产后2h出血量，及时发现并处理异常情况，是避免产后出血的重要措施。
宫缩乏力是引起产后出血最常见原因，占产后出血70%～80%，本文中宫缩乏力引起的产后出血患者占69.0%，是导致产后出血的首位原因。宫缩乏力性出血为间断性，出血量随宫缩变化有所增减，表现为胎盘娩出后阴道流血较多，一般情况下，胎盘娩出后，子宫肌纤维收缩、缩复促使宫壁胎盘床血窦关闭，形成血栓，出血量迅速降低。因此，影响子宫肌纤维收缩的各种因素均能够诱发产后子宫收缩乏力，导致出血的发生。概括起来，引起宫缩乏力的原因主要分为全身因素及局部因素，全身因素种类较多，包括精神过度紧张、体质虚弱、镇静剂应用不当、产程延长、滞产等；局部因素包括羊水过多，子宫张力过大，多胎妊娠、巨大儿、子宫畸形等。胎盘因素是引起产后出血的次要原因，本文中占出血患者的18.3%，其中前置胎盘14例，胎盘粘连7例，胎盘早剥3例，胎盘滞留1例，胎盘植入 1例。而随着产次的增加出血量逐步增多，与文献报道相似，提示多次流产可增加胎盘粘连或胎盘植入，随着孕产次的增加，子宫肌纤维张力降低，结缔组织增多 ......
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