摘要：为改善高血压病人的健康状况，提高生活质量，减少医疗费用，本康复中心健康管理师团队，紧跟当前医疗体制改革的大潮流，借由现有的医疗资源，针对原乡小镇居民中高血压病人进行高血压治病因子的收集、建立健康档案，成立高血压健康管理小组，并对该人群进行健康教育、疾病监测、健康咨询、心理护理、行为控制与活动指导等。该慢病管理小组实施半年来，为广大高血压人群提供专业指导的同时，高血压慢性病管理模式得到更全面的发展，行为健康管理体系逐渐趋于完善。通过信息网络系统，建立慢病健康管理微信公众号平台及相关功能APP，包括高血压医学基础知识、高血压行为方式评估量表、高血压行为健康管理咨讯、慢病管理健康咨询等，用于对高血压病人进行整体、动态、全面的评估，起到预防和康复的作用;与此同时，对慢性病的管理、健康管理专业人才的执业发展及健康管理事业专业化发展起着重要作用。

    关键词：医疗体制改革;高血压治病因子;行为管理指导体系;信息平台;预防与康复;健康管理学

    前言：

    国务院《“健康中国2030”规划纲要》提出：以提高人民健康水平为核心，以体制机制改革为动力，以普及健康生活、优化健康生活、完善健康保障、建设健康环境、发展健康产业为重点。国家健康战略规划从救死扶伤为重点的临床医学开始迈向提高人民健康水平为核心的健康医学，这与社会文明进步和人群结构变化是相适应的。

    心血管病的疾病负担日渐加重，已成为重大的公共卫生问题，这提示对心血管疾病进行科学、合理的防治刻不容缓。如何有效防治心血管疾病，我国仍面临者巨大挑战。近半个世纪的研究证明，尽管心血管的深层次病因尚未阐明，但其危险因素已十分明确，而高血压便是心血管疾病最重要的危险因素之一，2010年中国因高血压死亡共计204.3万例(男115.4万例，女88.9万例)，占全部死亡的24.6%。2013年，中国卫生总费用为31869亿元，其中高血压直接经济负担6.61%[1]。

    在高血压疾病的防治方面，不是简单靠医院临床积极治疗、有效用药就能解决的问题，还需要社会、政府机构支持，更重要的是患者本人主动参与并积极配合。根据WHO的研究表明，人类健康与长寿有60%影响因素是个人生活方式和行为习惯：生活行为决定个体的健康状况，威胁人类健康的主要因素源于自身不健康的生活行为。所以针对高血压人群进行行为方式管理，已成为解决健康问题的关键。

    在奥伦达部落大健康主题背景之下，原乡小镇居民对健康的意识在逐步增强。精准康复中心慢病管理小组的成立，通过对小镇居民进行慢病的健康宣教，并对筛选人群建立健康档案，分类形成专病个案 ......