摘要：目的：探讨提供出院准备服务对脑卒中患者照护的一种持续而完整的服务。方法 选取一例2021年 9月 9日入住昆山市第一人民医院老年医学科的脑卒中患者。通过借助老年专科小组的职能作用，医护配合，在院内展开各种资源的评估，实施照护计划;院后进行康复，成效追踪等。

    关键词：慢病;高龄;出院准备服务;脑卒中

    一、前言

    出院准备服务的概念：秉承着以患者为中心的理念，对患者进行评估，筛选出有后续照护需求或有延迟出院风险的患者，由多学科医疗团队共同讨论为患者和家属提供合适的出院后照护计划或协助其转入合适的下级机构或养老机构接受照护，使患者和家属能安心地离开医院，同时保证患者得到持续而完整的医疗照护服务例[1]。

    目前，中国已进入深度老龄化社会，是全球老年人口最多且增速最快的国家[2]。老年人受生理和病理双重因素的影响，慢性病患病率普遍高于人群平均水平[3]，已成为我国慢性病防治的最主要目标人群。其中，脑卒中是常见慢病、心身疾病之一，数据显示，2018年我国1853家三级医院共计收治3010204例卒中住院患者，其中2466785例(81.9%)为缺血性卒中，且入院患者的平均年龄为66岁[4]。

    脑卒中最主要的危害是造成老年人的失智失能，数据显示，2017年卒中是造成我国全年龄组伤残调整生命年(disability-adjusted life year，DALY)的首位原因[5]。卒中后的痴呆、吞咽障碍、偏瘫、抑郁等并发症除带来沉重的经济社会负担外，更是严重威胁着老年人的生命安全和生活质量。

    卒中的急性治疗和慢性康复是一个长期的过程 ......