戴莉兰 杨燕媚

    (广东省惠州市中心人民医院病案统计室，广东惠州516000)

    病历档案，是指医务人员对患者进行问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗过程中形成的一切资料的总和，是经医务人员、病历档案管理人员收集、整理、加工后形成的具有科学性、逻辑性、真实性的医疗卫生科技档案。它不仅是患者就医期间身体状况和心理情况的真实反映，而且还是医疗机构临床、教学、科研的宝贵财富以及综合评价医疗质量、技术水平、管理水平的依据。病历档案的信息化管理与应用，致力于提高医院的管理水平，提高医护人员的工作效率，从而提升医院管理质量。通过逐步实现完整的病例档案电子信息化管理，从而规范病历的归档，提高了医护工作效率，防范医疗安全隐患，并可以实现对患者有效的跟踪调查。由此可见，病历档案的信息化管理，无论是对患者的医疗保健，还是对医院、医护行业乃至社会都有十分重要的意义。

    1 病历档案信息化的概念

    病历档案的信息化，狭义的讲即电子病历的数据信息，它是一种以计算机信息化处理为基础，对病历档案进行系统化管理的一套软、硬件，能够轻易实现患者病历信息的采集、存储、传输、调阅、服务等，最终形成档案[1]。实现病历档案的信息化管理与应用，就要利用计算机信息系统实现电子病历的数据信息采集、存放、调阅等全过程的一系列工作，故而病历档案的信息化从广义上讲，其意义绝不仅限于病历档案的数据信息本身，更不仅仅包含了传统的纸张病历的所有内容，它应该还包括声音、图像、画面等信息内容。因此，病历档案的信息化实现在内容上更加丰富而完整，在检索查询上更加方便、快捷，并且在数据处理、网络传输、诊疗支援、统计分析等方面也具有明显的优势。

    2 信息化的病历档案与传统的纸质病历档案的区别

    2.1 传统的纸质病历档案存在的不足之处

    (1)耗资源及存储空间 ......