韩少良

    (温州医学院附属第一医院普外科，浙江温州325000)

    急性阑尾炎是普外科常见的急腹症之一，据报道约7%～12%人口在人生的某个时间会发生阑尾炎。因此，阑尾炎的正确诊断与合理治疗很重要。现就阑尾炎诊疗过程中的几个问题进行阐述。

    1 易误诊为阑尾炎的几种特殊病理情况

    急性阑尾炎的诊断，一般在排除引起右下腹部疼痛的泌尿系统、妇科疾病及其他外科疾病等基础上，根据典型的转移性右下腹部疼痛、右下腹部固定压痛及反跳痛、末梢血白细胞及百分比升高就可确诊。当然，腹部超声检查及CT扫描有助于诊断。绝大多数病例手术探查并证实为各个时期的急性阑尾炎。不过，下列少数病例也可出现为类似急性阑尾炎的临床表现，极易误诊为急性阑尾炎[1-4]。

    1.1 青少年糖尿病酮症酸中毒

    糖尿病酮症酸中毒(DKA) 是糖尿病最常见的急性并发症之一，有时可伴有腹痛、发热及白细胞增高腹部压痛与腹肌紧张，易误诊为急性腹膜炎、阑尾炎、胆囊炎等外科急腹症。DKA造成腹痛的原因尚不清楚，可能与脱水及低血钾所致胃肠道扩张和麻痹性肠梗阻有关。

    以腹痛为首发症状的糖尿病酮酸症中毒临床较少见，故易误诊、漏诊。故在临床实践中，应该注意以下几点：①DKA引起腹痛多是症状重于体征，疼痛剧烈而压痛不明显，发生前常有多饮多尿的一段过程，而外科急腹症多先发生腹痛，压痛、反跳痛明显。②DKA是先呕吐后腹痛，而外科急腹症多先腹痛后呕吐，或二者同时发生。③DKA尿糖呈强阳性，血糖明显升高，尿酮体阳性，而后者无此现象。④DKA症状经积极诊疗3～6h后便完全消失。如外科急腹症所致，则症状仍继续存在。

    例1 女，35岁，右下腹部疼痛3d伴发热拟诊急性阑尾炎收入院，入院后查体见患者呈急性病容、脉搏96次/min、体温38.5℃、腹部平坦、肝脾未及、右下腹部压痛(+)、Blumberg征(++)。实验室检查见WBC 15.2×109/L、粒细胞百分数90.3%。入院后急诊行阑尾切除术及继续静脉点滴10%葡萄糖溶液，术中见阑尾水肿炎症不明显，约7.0cm×1.0cm。术后10h出现神智模糊、血压下降。急检血液生化学：血糖18.1mmol/L、K+3.67μmol/L、Na+136μmol/L，pH 7.26、剩余碱-4.6 nmol/L。诊断为糖尿病酮症酸中毒伴昏迷，后经ICU多科抢救1个月，康复。惨痛的教训是糖尿病酮症酸中毒腹痛误诊为急性阑尾炎，术前没有常规检查血液生化学。

    例2 女，31岁，主诉右下腹部疼痛2d。入院时查体见患者呈急性病容、脉搏90次/min、体温37.8℃、心肺无异常所见、腹部平坦、肝脾未及、右下腹部压痛(+)、Blumberg征(±) ......