董 瑞

    山西省运城市中心医院医务部，山西运城044000

    病历是医务人员对患者实施检查、诊断、治疗、护理等医疗活动过程中获得的有关资料并进行归纳、分析、整理的全面记录和总结。病历记录了患者疾病发展的全过程，也反映了诊疗工作的全过程；病历既是确定诊断和制定治疗、预防措施的依据，也是教学、科研和学术交流的重要资料[1]。因此，病历书写应该客观、真实、准确、及时、完整、规范。病历质量的高低不仅体现出医疗机构的医疗、教学、科研和管理水平，也体现着医务人员的专业、逻辑、法律和文化素质。规范病历管理，提高病历书写质量[2]，是加强医院建设，保证医疗安全的迫切需要。

    2011年笔者所在医院开展“三好一满意”活动，为了加强质量管理，规范诊疗行为，持续改进医疗质量，努力做到“质量好”，共抽取92份住院日大于10 d的病历进行评比。病历基本覆盖临床的每个医疗小组，通过点评，发现问题，及时反馈整改，提高病历书写质量。

    1 资料与方法

    为摸清笔者所在医院病历书写中存在的具体问题，笔者以临床科室医疗小组为单位，每小组抽取1份住院日大于10 d的病历，全院共抽取92份。根据2010年山西省《病历书写规范》中的住院病历质量评价标准，确定质量控制的具体内容。并请外院专家对其进行详细点评，避免本院质量控制医师的避重就轻式点评，从而使点评结果客观、公正。

    2 结果

    本研究共点评病历92份 ......