胡智明 邹寿椿 赵大建

    浙江省人民医院肝胆外科，浙江杭州310014

    血流阻断是肝肿瘤切除术中减少及控制出血的重要手段，但血流阻断也会在不同程度上影响血流动力学的变化，因此，在肝切除手术中必须合理、灵活地运用肝血流控制方法。第一肝门入肝血流阻断法( Pringle法)是目前肝脏切除中最常用的肝血流阻断方法，其优点为可以完全阻断肝动脉和门静脉的入肝血流，无需解剖肝门，具有控制出血确切，简便易行，安全易于推广等优点。但位于肝静脉主干和(或)肝腔静脉结合部的病变，经阻断第一肝门有发生逆流性出血或空气栓塞的可能，其后果常常是致命的；另一方面， 随着临床上术后肝功能衰竭而死亡病例不时出现，人们对肝血流阻断造成的肝缺血与再灌注损伤也日益重视。因此， 如何合理应用肝血流阻断技术， 使术中失血减少又不加重肝脏损伤是肝外科医师极为关注的问题。理想的控制肝创面出血和保证术中、术后安全的血流阻断方法应具备以下条件：①能有效控制肝创面出血和空气栓塞；②残肝无缺血和再灌注损伤；③不影响其他脏器的血液循环；④保持全身血液动力学稳定；⑤减少恶性肿瘤医源性转移的发生率。目前，肝血流阻断技术主要分为入肝血流阻断、全肝血流阻断、区域性肝血流阻断三类，现根据笔者所在医院肝切除术中应用不同肝血流阻断技术的体会， 分别对各种不同血流阻断技术应注意的问题结合文献逐一讨论。

    1 入肝血流阻断方法

    1.1 Pringle法

    自1908年Pringle开始应用暂时阻断入肝血流切肝以来，作为一种应用最广泛的控制切肝时出血的措施，由于只需阻断肝十二肠韧带即可达到阻断入肝血流的目的，因此操作简便易行，常温下肝血流阻断仍以Pringle 法阻断为首选。Pringle 法阻断主要用于未累及肝静脉主干和(或)肝腔静脉结合部的病变的肝切除术，一般认为持续阻断安全的极限是30 min，一次不超过15 min。有肝硬化者以<10 min为宜，阻断开放3～5 min后视需要再作第2或3、4次血流阻断。但对未切除残留的肝组织因缺血再灌注造成不同程度的损害严重者可引起不可逆转的肝功能衰竭而死亡，故其阻断时限必须严格控制。目前对位于肝静脉主干和(或)肝腔静脉结合部的病变，有时会发生肝静脉损伤逆流性出血或空气栓塞，故此类患者宜采用全肝血流阻断或区域性肝血流阻断技术[1]。

    1.2 半肝血流阻断法

    虽然Pringle法在大多数切除手术中止血效果明显，但根据传统观点常温下阻断入肝血流的安全时限是有限制的，尤其在合并肝硬化的肝切除 ......