痔上黏膜环切术常见并发症及防治分析(1)
[摘要] 临床工作中，痔上黏膜环切术并发症报道层出不穷。常见的并发症及其成因有黏膜下血肿形成、腹部疼痛、吻合口出血、尿潴留、术后疼痛、痔核残留及血栓外痔形成、肛门坠胀感或肛门异物感、吻合口狭窄等，针对常见手术并发症，术前应完善准备、术中仔细操作、术后妥善处理。只有充分重视手术每一环节才能展现痔上黏膜环切术的优势，减少并发症的发生。
[关键词] 痔；并发症；防治
[中图分类号] R350 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616(2012)01-164-02
传统的Milligan morgan手术基于痔发生的静脉曲张学说，一直作为痔手术的金标准，有确切疗效，缺点是术后疼痛较重、伤口愈合慢，易出现狭窄或失禁等并发症，随着肛垫学说的提出和被广泛接受，这种切除肛垫治疗方式引起了人们质疑。近年来广泛开展的痔上黏膜环切术(以下简称PPH术)原理为环形切除直肠下端2～3 cm黏膜和黏膜下组织，重新使肛垫悬吊上移回位，从而恢复直肠下端正常解剖结构，符合保留肛垫的理论[1]。但在临床工作中，并发症报道层出不穷。就怎样防治痔上黏膜环切术常见并发症，笔者对相关临床资料和文献作回顾性分析，结合临床实际谈几点体会。
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1 PPH术常见并发症及其成因
1.1 黏膜下血肿形成
较常见，为进针时损伤黏膜层及黏膜下血管所致，血肿蔓延较快，影响术野和手术效果。
1.2 腹部疼痛
术中牵拉时感下腹坠胀或痉挛性疼痛，多呈短暂性，与麻醉效果、内脏神经张力过高有关。
1.3 吻合口出血
分为术中和术后出血，术中出血多为吻合口渗血和搏动性出血，少见的有吻合口撕裂出血。多与操作时动作粗暴，缝合深度不够，吻合器质量问题如缺钉少钉等有关。术后出血多出现在术后7～10 d，量较多，喷射状出血，夹杂血块，便意感强烈，原因主要为术后吻合钉脱落，吻合口未愈合，大便干结，撕裂吻合口导致，或营养因素，凝血功能障碍。
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1.4 尿潴留
术后尿潴留有以下几种因素：(1)肛门神经和泌尿系统神经起自于第4骶神经，两者神经纤维相混合，术后疼痛可以刺激尿道口β受体感受器，反射性地引起尿道括约肌痉挛；(2)麻醉的影响；(3)部分患者肛门内填塞物过多引起反射性尿道括约肌痉挛；(4)因手术粗暴牵拉神经或手术后的疼痛引起括约肌痉挛而产生排尿困难；(5)补液量过多过快，麻醉期膀胱超负荷是术后尿潴留的主要原因，Hopping等[2]提出限制手术日补液以减少尿潴留的发生。(6)男性前列腺肥大。
1.5 术后疼痛
PPH术后患者的疼痛主要原因来自于：(1)吻合口位置过低，接近齿状线或齿状线肛管组织；(2)吻合口炎症；(3)麻醉效果欠佳时扩肛造成肛管上皮损伤，人为造成肛裂，在此基础上再引起肛门内括约肌痉挛；(4)肛门填塞物过多，气体不能排出。
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1.6 痔核残留及血栓外痔形成
其常见的原因为：(1)痔脱垂严重，或并有直肠黏膜脱垂，提拉程度不够，没有根据实际情况加对侧牵引线和双荷包缝合；(2)外痔严重，脱出肛门外的痔核上提至肛管内形成挤压，循环受阻，回流障碍，血栓形成。
1.7 肛门坠胀感或肛门异物感
其原因可能有：(1)吻合口过于靠近齿线，刺激齿线精细控便区；(2)扩肛过程内括约肌撕裂，荷包缝合损伤直肠固有肌层，在愈合过程中吻合口发生炎性水肿；(3)黏膜下血肿形成刺激；(4)痔核脱垂严重者切闭后上提到肛管内。
1.8 吻合口狭窄
(1)吻合处严重感染是主要原因，炎症造成吻合处发生炎症改变，瘢痕化，研究表明，直肠狭窄患者术后疼痛的发生率明显高于其他患者，疼痛可通过抗炎缓解。提示感染是引起术后狭窄的原因之一；(2)术中吻合口位置过高或位置过低，吻合口接近直肠壶腹部最大容积处，从而增加了狭窄的发生几率。位置过低损伤部分肛管皮肤引起术后疼痛进而造成术后肛门狭窄；(3)瘢痕体质患者；(4)既往有内痔手术和硬化剂注射史，可造成黏膜下的瘢痕增生及狭窄；(5)术后惧怕大便，排便细，不成形从而缺乏手术初期自身排便对吻合口的机械性扩张作用。(6)荷包缝合过深，达到肌层，缝扎点过多术后易形成瘢痕环造成狭窄。(7)术中出血缝扎组织过多过深，缝扎点过多，会使吻合口瘢痕狭窄出现的几率增加[3-5]。
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1.9 其他
此外，尚有一些少见并发症，如直肠阴道瘘、肛门失禁、肛瘘、肛门直肠脓肿、肠瘘、术后性交痛等，不列入本次讨论范围。
2 常见手术并发症的防治对策
2.1 严格选择手术病例
按照中华医学会外科学分会肛肠外科学组《痔上黏膜环形切除钉合术(PPH)暂行规范》中PPH适应证选择手术病例。并排除肠道其他合并病变。
2.2 详细的术前检查，充分准备是成功手术的开始
(1)入院进行常规生化凝血等检查，排除凝血功能障碍等因素，减少术后大出血的发生。(2)术前严格控制局部炎症、充分的肠道准备。
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2.3 手术操作防治措施
2.3.1 良好的麻醉 应用硬膜外复合麻醉，单纯硬膜外麻醉基础上追加地塞米松及曲马多各1支，地塞米松具有抗炎和抗过敏的作用，并可解除炎症所致的发热和疼痛，曲马多是中枢性镇痛药，可抑制神经元对5-羟色胺和去甲肾上腺素的摄取，促进5-羟色胺的释放，产生较强的镇痛效果。
2.3.2 指法扩肛 术前常规扩肛起到扩大术野，改善和解除括约肌痉挛，促进引流通畅，有利直肠血液回流，有效避免术后疼痛。
2.3.3 手术操作 (1)PPH作荷包缝合时应心中有数，根据黏膜松弛程度选择适合缝针，减少反复出入针，可减少术中对黏膜及黏膜下层的损伤，减少黏膜下血肿的发生率。应掌握深浅度和高度，深度以在黏膜下层为最佳，不宜过深或过浅。过浅易出现黏膜撕裂及血肿，并且吻合口不易与黏膜下肌层黏连固定，造成术后不能很好消除痔病症状。过深时容易伤及肌层甚至损伤直肠周围组织。在齿状线上3～4 cm位置为宜，过低易致吻合口出血，过高则悬吊不佳；保持缝线收紧吻合器时需同步，吻合器不要偏向，击发后保持闭合状态1分钟，有助压迫止血。常规检查吻合口，一旦发生吻合口渗血明显，甚至撕裂，不要存在侥幸心理观察，需马上缝合止血。术毕以输液管包裹止血纱布塞肛以起止血以及观察的作用。消炎镇痛栓纳肛起到超前镇痛作用。(2)痔核较大或者合并严重的黏膜脱垂，手术中做双荷包缝合或对侧加缝牵引线甚至大痔核上方黏膜加缝单独牵引线效果较单一缝线好，可以增加PPH悬吊效果，减少外痔残留。如吻合后外痔仍然回缩欠理想，可同时切除。术毕可应用长效镇痛药物切口下点状注射。
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2.3.4 处理措施 (1)术后尿潴留预防：①术中操作应轻柔，避免过度牵拉。②对老年男性有前列腺肥大者，术前应常规留置导尿管。③术后限制补液量，控制在500 mL以内。④出现尿潴留者可用下列方法：先诱导，放松肌肉，争取点滴尿液排出，热敷下腹部协助排尿；指压或针刺气海、关元等穴位，应用新斯的明刺激膀胱收缩。⑤上述方法无效时则应导尿。(2)常规应用抗生素预防感染，每天观察伤口情况排便情况，换药处理，2周内避免剧烈活动，避免大便干燥，排便后坐浴，保持肛门清洁。早期发现问题早期处理。避免形成炎症扩散，脓肿形成，肛瘘等严重并发症。一般嘱患者普通粗纤维饮食，正常排便，成形便早期起到机械性扩肛作用，防止日后吻合口狭窄。术后应用黏膜保护栓剂2周。(3)术后随诊：一般在出院后2～3周随诊，检查吻合口情况，有否吻合钉脱落或外露，如果指检触及钉子外露，需要肛镜下取出，如果有相应肛门下坠、憋胀、便次增多、排便不尽等症状时应积极复查，详细检查明确具体原因，如瘢痕体质、炎症、吻合口狭窄等。如存在吻合口狭窄，视严重程度采取扩肛或挂线处理。, http://www.100md.com(哈晓冬 莫乃榕 陈华锋)
[关键词] 痔；并发症；防治
[中图分类号] R350 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616(2012)01-164-02
传统的Milligan morgan手术基于痔发生的静脉曲张学说，一直作为痔手术的金标准，有确切疗效，缺点是术后疼痛较重、伤口愈合慢，易出现狭窄或失禁等并发症，随着肛垫学说的提出和被广泛接受，这种切除肛垫治疗方式引起了人们质疑。近年来广泛开展的痔上黏膜环切术(以下简称PPH术)原理为环形切除直肠下端2～3 cm黏膜和黏膜下组织，重新使肛垫悬吊上移回位，从而恢复直肠下端正常解剖结构，符合保留肛垫的理论[1]。但在临床工作中，并发症报道层出不穷。就怎样防治痔上黏膜环切术常见并发症，笔者对相关临床资料和文献作回顾性分析，结合临床实际谈几点体会。
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1 PPH术常见并发症及其成因
1.1 黏膜下血肿形成
较常见，为进针时损伤黏膜层及黏膜下血管所致，血肿蔓延较快，影响术野和手术效果。
1.2 腹部疼痛
术中牵拉时感下腹坠胀或痉挛性疼痛，多呈短暂性，与麻醉效果、内脏神经张力过高有关。
1.3 吻合口出血
分为术中和术后出血，术中出血多为吻合口渗血和搏动性出血，少见的有吻合口撕裂出血。多与操作时动作粗暴，缝合深度不够，吻合器质量问题如缺钉少钉等有关。术后出血多出现在术后7～10 d，量较多，喷射状出血，夹杂血块，便意感强烈，原因主要为术后吻合钉脱落，吻合口未愈合，大便干结，撕裂吻合口导致，或营养因素，凝血功能障碍。
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1.4 尿潴留
术后尿潴留有以下几种因素：(1)肛门神经和泌尿系统神经起自于第4骶神经，两者神经纤维相混合，术后疼痛可以刺激尿道口β受体感受器，反射性地引起尿道括约肌痉挛；(2)麻醉的影响；(3)部分患者肛门内填塞物过多引起反射性尿道括约肌痉挛；(4)因手术粗暴牵拉神经或手术后的疼痛引起括约肌痉挛而产生排尿困难；(5)补液量过多过快，麻醉期膀胱超负荷是术后尿潴留的主要原因，Hopping等[2]提出限制手术日补液以减少尿潴留的发生。(6)男性前列腺肥大。
1.5 术后疼痛
PPH术后患者的疼痛主要原因来自于：(1)吻合口位置过低，接近齿状线或齿状线肛管组织；(2)吻合口炎症；(3)麻醉效果欠佳时扩肛造成肛管上皮损伤，人为造成肛裂，在此基础上再引起肛门内括约肌痉挛；(4)肛门填塞物过多，气体不能排出。
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1.6 痔核残留及血栓外痔形成
其常见的原因为：(1)痔脱垂严重，或并有直肠黏膜脱垂，提拉程度不够，没有根据实际情况加对侧牵引线和双荷包缝合；(2)外痔严重，脱出肛门外的痔核上提至肛管内形成挤压，循环受阻，回流障碍，血栓形成。
1.7 肛门坠胀感或肛门异物感
其原因可能有：(1)吻合口过于靠近齿线，刺激齿线精细控便区；(2)扩肛过程内括约肌撕裂，荷包缝合损伤直肠固有肌层，在愈合过程中吻合口发生炎性水肿；(3)黏膜下血肿形成刺激；(4)痔核脱垂严重者切闭后上提到肛管内。
1.8 吻合口狭窄
(1)吻合处严重感染是主要原因，炎症造成吻合处发生炎症改变，瘢痕化，研究表明，直肠狭窄患者术后疼痛的发生率明显高于其他患者，疼痛可通过抗炎缓解。提示感染是引起术后狭窄的原因之一；(2)术中吻合口位置过高或位置过低，吻合口接近直肠壶腹部最大容积处，从而增加了狭窄的发生几率。位置过低损伤部分肛管皮肤引起术后疼痛进而造成术后肛门狭窄；(3)瘢痕体质患者；(4)既往有内痔手术和硬化剂注射史，可造成黏膜下的瘢痕增生及狭窄；(5)术后惧怕大便，排便细，不成形从而缺乏手术初期自身排便对吻合口的机械性扩张作用。(6)荷包缝合过深，达到肌层，缝扎点过多术后易形成瘢痕环造成狭窄。(7)术中出血缝扎组织过多过深，缝扎点过多，会使吻合口瘢痕狭窄出现的几率增加[3-5]。
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1.9 其他
此外，尚有一些少见并发症，如直肠阴道瘘、肛门失禁、肛瘘、肛门直肠脓肿、肠瘘、术后性交痛等，不列入本次讨论范围。
2 常见手术并发症的防治对策
2.1 严格选择手术病例
按照中华医学会外科学分会肛肠外科学组《痔上黏膜环形切除钉合术(PPH)暂行规范》中PPH适应证选择手术病例。并排除肠道其他合并病变。
2.2 详细的术前检查，充分准备是成功手术的开始
(1)入院进行常规生化凝血等检查，排除凝血功能障碍等因素，减少术后大出血的发生。(2)术前严格控制局部炎症、充分的肠道准备。
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2.3 手术操作防治措施
2.3.1 良好的麻醉 应用硬膜外复合麻醉，单纯硬膜外麻醉基础上追加地塞米松及曲马多各1支，地塞米松具有抗炎和抗过敏的作用，并可解除炎症所致的发热和疼痛，曲马多是中枢性镇痛药，可抑制神经元对5-羟色胺和去甲肾上腺素的摄取，促进5-羟色胺的释放，产生较强的镇痛效果。
2.3.2 指法扩肛 术前常规扩肛起到扩大术野，改善和解除括约肌痉挛，促进引流通畅，有利直肠血液回流，有效避免术后疼痛。
2.3.3 手术操作 (1)PPH作荷包缝合时应心中有数，根据黏膜松弛程度选择适合缝针，减少反复出入针，可减少术中对黏膜及黏膜下层的损伤，减少黏膜下血肿的发生率。应掌握深浅度和高度，深度以在黏膜下层为最佳，不宜过深或过浅。过浅易出现黏膜撕裂及血肿，并且吻合口不易与黏膜下肌层黏连固定，造成术后不能很好消除痔病症状。过深时容易伤及肌层甚至损伤直肠周围组织。在齿状线上3～4 cm位置为宜，过低易致吻合口出血，过高则悬吊不佳；保持缝线收紧吻合器时需同步，吻合器不要偏向，击发后保持闭合状态1分钟，有助压迫止血。常规检查吻合口，一旦发生吻合口渗血明显，甚至撕裂，不要存在侥幸心理观察，需马上缝合止血。术毕以输液管包裹止血纱布塞肛以起止血以及观察的作用。消炎镇痛栓纳肛起到超前镇痛作用。(2)痔核较大或者合并严重的黏膜脱垂，手术中做双荷包缝合或对侧加缝牵引线甚至大痔核上方黏膜加缝单独牵引线效果较单一缝线好，可以增加PPH悬吊效果，减少外痔残留。如吻合后外痔仍然回缩欠理想，可同时切除。术毕可应用长效镇痛药物切口下点状注射。
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2.3.4 处理措施 (1)术后尿潴留预防：①术中操作应轻柔，避免过度牵拉。②对老年男性有前列腺肥大者，术前应常规留置导尿管。③术后限制补液量，控制在500 mL以内。④出现尿潴留者可用下列方法：先诱导，放松肌肉，争取点滴尿液排出，热敷下腹部协助排尿；指压或针刺气海、关元等穴位，应用新斯的明刺激膀胱收缩。⑤上述方法无效时则应导尿。(2)常规应用抗生素预防感染，每天观察伤口情况排便情况，换药处理，2周内避免剧烈活动，避免大便干燥，排便后坐浴，保持肛门清洁。早期发现问题早期处理。避免形成炎症扩散，脓肿形成，肛瘘等严重并发症。一般嘱患者普通粗纤维饮食，正常排便，成形便早期起到机械性扩肛作用，防止日后吻合口狭窄。术后应用黏膜保护栓剂2周。(3)术后随诊：一般在出院后2～3周随诊，检查吻合口情况，有否吻合钉脱落或外露，如果指检触及钉子外露，需要肛镜下取出，如果有相应肛门下坠、憋胀、便次增多、排便不尽等症状时应积极复查，详细检查明确具体原因，如瘢痕体质、炎症、吻合口狭窄等。如存在吻合口狭窄，视严重程度采取扩肛或挂线处理。, http://www.100md.com(哈晓冬 莫乃榕 陈华锋)