阑尾炎误诊分析
[摘要] 目的 探讨阑尾炎误诊的原因和防范措施。方法 对557例诊断为阑尾炎而行手术的病例的临床资料进行回顾性分析。 结果 557例阑尾炎手术患者有28例误诊，误诊率为5.03%。 结论 误诊原因主要有以下3方面：病史采集不全面、不细致，包括患者的隐瞒病史；体格检查不细致，特别是腹部体征没有采取动态的观察；没有完善必要的辅助检查或辅助检查人员的技术水平限制等因素有关。
[关键词] 阑尾炎；误诊；防范措施
[中图分类号] R656.8 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616(2012)04-170-02
阑尾炎是常见的外科急腹症之一，阑尾切除术是在各级医院广泛开展的手术，典型的急性阑尾炎根据其特征性的转移性右下腹疼痛、麦氏点固定压痛及全身感染征象，诊断并不困难[1]，但是有相当部分的急性阑尾炎表现出非典型的临床特征，给及时正确的诊治带来一定的麻烦，更重要的是同样也存在一些不典型的急腹症表现类似阑尾炎的症状及体征，易误诊为阑尾炎而进行了非正确的处理[2]。目前大多数人包括患者和医生都认为阑尾炎的诊治很简单，但是由于阑尾炎的诊断大多数只是依靠病史和体征，缺乏客观的指标(腹腔镜检查除外，因为腹腔镜尚未普及)，误诊经常发生，而且误诊后也容易发生医疗纠纷，为此，如何减少阑尾炎临床误诊，降低误诊率，值得研究。最为重要的还是误诊后尽量采取补救的措施，减少误治的病例。其实，手术既是一种治疗的手段，也是一种明确诊断的方法。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性研究笔者所在医院2001年5月～2011年5月通过手术治疗的术前诊断为阑尾炎的病例共557例。
1.2 研究方法
557例诊断为阑尾炎的患者均行手术治疗，术中即可明确诊断。
2 结果
557例阑尾炎手术患者有28例误诊，误诊率为5.03%。其中男性10例，女性18例。女性误诊的病例较多，约占64.3%，比文献报道的73.8%[3]少。年龄最大81岁，是1例异物(鸡骨头)导致回肠末段穿孔；最小4岁，是1例外伤性脾破裂；平均38岁。另外26例的情况如下：肠系膜淋巴结炎3例，输卵管妊娠3例，盆腔炎3例，肠梗阻3例，过敏性紫癜2例，克罗恩病2例，回盲部癌并穿孔2例，十二指肠穿孔2例，肠套叠1例，重症胰腺炎1例，回肠憩室炎并穿孔1例，肠结核1例，阑尾黏液囊肿1例，阑尾类癌1例。
3 讨论
3.1 误诊原因分析
3.1.1 病史询问不详细，采集不全面、不细致 例如3例急性肠系膜淋巴结炎患者术后追问病史才明确术前均有上呼吸道感染史，儿童因为年幼，病史多由家长提供。3例宫外孕误诊为阑尾炎手术的患者术前未能具体了解月经史，其中1例未婚、否认性行为的14岁女学生，曾经在某三甲医院的妇产科就诊；1例已行输卵管结扎的中年患者，症状和体征完全符合急性阑尾炎诊断，急诊拟行阑尾切除术，术中发现为右输卵管妊娠破裂；3例盆腔炎患者术后仔细追问病史均有先发热后腹痛的特点，术前未能发现；2例溃疡病穿孔患者未记录胃十二指肠溃疡病史；2例过敏性紫癜的误诊是由于医生对该疾病没有足够的认识所致，过敏性紫癜的腹痛起病突然，范围较广，不一定局限在右下腹，常伴有关节痛的表现，以往有食物或药物过敏史，呕吐物中含血液，可有血尿或便血等症状；2例克罗恩病患者有反复的肚脐周围隐痛病史多年；1例美克尔憩室患者除右下腹痛外还存在慢性脐周疼痛，术前未能注重该特征性症状；1例重症胰腺炎的患者是肥胖的妇女，主诉仅仅是右下腹疼痛，术后发现血脂高达正常上限的8倍，发病前有饮酒史；1例异物(鸡骨头)导致回肠末段穿孔的患者是老年患者，因为无牙，有吞食鸡肉连同骨头的饮食史，但是老年人往往比较健忘，也不能联系腹痛和饮食的关系；1例外伤性脾破裂的儿童，术后追问病史才明确术前有腹部外伤史：和小朋友玩“斗鸡”的游戏时撞击腹部；1例回肠憩室炎并穿孔的患者既往有反复右下腹疼痛和黑便史。
3.1.2 体格检查不细致、不全面，没有注意动态的观察 例如2例十二指肠球部溃疡穿孔患者都有不同程度的右上腹压痛、反跳痛，肝浊音界改变；3例盆腔炎患者有白带增多和异味；1例肠系膜淋巴结炎在改变体位后压痛位置改变，以上阳性体征均未获得，引起误诊。1例过敏性紫癜患者术后第一天才出现皮疹(术中发现阑尾稍僵硬，术后病理报告慢性阑尾炎)；2例回盲部肿瘤和1例阑尾黏液囊肿的患者可能是术前没有认真的触诊，未能发现本来应该触及的腹部包块；3例肠梗阻病例均有不同程度的肠鸣音亢进的表现，未能引起重视。
3.1.3 辅助检查不完善 例如1例急性重症型胰腺炎血、尿淀粉酶检测正常，又只有右下腹压痛，未行胰腺超声或CT检查；2例盲肠癌亦未行肿瘤相关肿瘤标志物检测或肠镜检查，而盲目主观诊断；1例阑尾黏液囊肿和1例外伤性脾破裂的患者未行腹部B超检查；3例肠梗阻患者和1例异物(鸡骨头)导致回肠末段穿孔的患者未行腹部X线透视等检查。
3.2 阑尾炎误诊预防措施
3.2.1 仔细询问病史 注意鉴别诊断资料特别是有鉴别意义的各种病史，熟悉掌握典型阑尾炎和特殊类型阑尾炎的特征。应明确典型阑尾炎右下腹痛是转移性的，不是扩大，亦不是扩散，而是原发部位的疼痛消失；阑尾梗阻发展到感染成立，需要一定的时间，腹痛转移的时间短不少于2 h，长可达1～2 d。阑尾炎发病早期，临床表现不明显，阑尾区的固定压痛是诊断的关键，这就需要动态的观察(也不该小于2 h)，对于起病急，病程短，又不能充分肯定或排除阑尾炎的患者，不要急于手术，可观察一段时间，因为急性阑尾炎患者在6 h内和6～24 h内进行手术切除治疗，其阑尾发生穿孔的几率没有实质性差别[4]。
3.2.2 细致、系统的体检和动态的观察 如果有疑问，应该申请科内或科间会诊，必要时可行腹腔穿刺术。阑尾炎一般表现阑尾区(麦氏点)的固定压痛，即使穿孔出现腹膜炎，也常以阑尾区的压痛最严重。其他疾病各有表现：如急性肠系膜淋巴结炎的腹部体征特点是腹痛范围较急性阑尾炎为广，部位较阑尾的位置高，并较靠近内侧，无肌紧张和反跳痛体征；溃疡病穿孔患者除了全腹压痛和反跳痛，剑突下压痛一般比较严重。诊断性腹腔穿刺抽液检查对诊断有一定的帮助，如那位脾破裂和宫外孕的患者可以抽出不凝固的血液，但是那位异物(鸡骨头)导致回肠末段穿孔的老年患者有行腹腔穿刺也抽出脓性腹水，提示腹腔穿刺的局限性。对于自己不能明确诊断的患者，应该注重申请上级医师或相关科室医师的会诊，育龄妇女务必请妇科医师会诊，这样可以避免个人思维的局限性。对于一时不能明确诊断的急性阑尾炎可以观察6～12 h再手术而并不影响疗效。
3.2.3 完善必要的辅助检查 特别是影像学的资料：常规的实验室检查如血常规的动态检测红细胞或白细胞的变化，可以提示出血或炎症的程度；尿常规了解尿液是否有红细胞或白细胞，提示泌尿系的疾病；血、尿淀粉酶测定可以提示胆胰的疾病；血、尿HCG的检测可以提示妇科疾病；胸、腹部X线检查可提示胃肠穿孔、肠梗阻、异物等；腹部B超检查既能发现肿大的阑尾，又能发现其他腹腔内脏器的疾病，有诊断和鉴别诊断的价值；必要时选择腹部CT检查，对可疑的急性阑尾炎患者进行CT检查，其特异度为95%，敏感度为100%。笔者所在医院自2001年后强调术前完善必要的辅助检查，特别是2006年后广泛开展腹部B超检查，阑尾炎的误诊率有所下降。
3.2.4 腹腔镜探查或剖腹手术探查 随着腹腔镜技术的成熟与普及，临床上应用腹腔镜检查诊断阑尾炎，确诊后可同时行阑尾切除术，关键是设备的普及和技术的培训推广。没有条件的医院，对需要手术探查的病例，手术切口选择应慎重，应选择经右侧腹直肌探查切口，如果术中发现阑尾正常，应该探查回肠1～2米，肠系膜淋巴结，盲肠，附件，甚至胃十二指肠、胆囊、胰腺等腹内脏器。
3.2.5 注重医患沟通，签署手术同意书 建议使用卫生部推荐北京大学人民医院的知情同意书，其中阑尾炎手术的部分16条可能出现的意外及并发症，主刀医师手术前务必同患者和(或)家属充分的沟通，让患者或家属了解阑尾手术的必要性和可能出现的意外或并发症，让他们相信医师会尽力而为，尽量的减少但是不能杜绝意外或并发症的发生；万一出现误诊、意外或并发症，医师会采取合适的补救措施，尽力抢救患者；尽量的减少误治，让患者的到合理有效的治疗，取得预期的效果。因为对于某个患者个体而言，一旦出现误诊、意外或并发症，可能会有不良的后果。因此，对于有疑问或不能理解的患者，最好让他转诊到有腹腔镜条件的上级医院救治。让患者了解诊断阑尾炎，没有100%把握，目前阑尾炎诊断是一个经验性诊断，唯有腹腔镜可以明确诊断[5]。只有这样，才能减少误诊，减少医疗纠纷。
[参考文献]
[1] 魏启蒙，童德敏.女性右下腹痛误诊为急性阑尾炎11例分析[J].中国现代医生，2007,45(13)：125.
[2] 陈孝平.外科学[M].北京：人民卫生出版社，2005：604.
[3] 蔡清萍，王强.误诊为急性阑尾炎32例分析[J].第二军医大学学报，2002，23(5)：F003.
[4] 吴钢，蔡端.急性阑尾炎误诊分析[J].上海医学，2002，25(7)：440-441.
[5] 吴孟超，吴在德.黄家驷外科学(中册) [M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008：1571-1586.
(收稿日期：2011-12-08), 百拇医药(洪顺发 黄自在 叶得龙 谢中金 刘铁毅)
[关键词] 阑尾炎；误诊；防范措施
[中图分类号] R656.8 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616(2012)04-170-02
阑尾炎是常见的外科急腹症之一，阑尾切除术是在各级医院广泛开展的手术，典型的急性阑尾炎根据其特征性的转移性右下腹疼痛、麦氏点固定压痛及全身感染征象，诊断并不困难[1]，但是有相当部分的急性阑尾炎表现出非典型的临床特征，给及时正确的诊治带来一定的麻烦，更重要的是同样也存在一些不典型的急腹症表现类似阑尾炎的症状及体征，易误诊为阑尾炎而进行了非正确的处理[2]。目前大多数人包括患者和医生都认为阑尾炎的诊治很简单，但是由于阑尾炎的诊断大多数只是依靠病史和体征，缺乏客观的指标(腹腔镜检查除外，因为腹腔镜尚未普及)，误诊经常发生，而且误诊后也容易发生医疗纠纷，为此，如何减少阑尾炎临床误诊，降低误诊率，值得研究。最为重要的还是误诊后尽量采取补救的措施，减少误治的病例。其实，手术既是一种治疗的手段，也是一种明确诊断的方法。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性研究笔者所在医院2001年5月～2011年5月通过手术治疗的术前诊断为阑尾炎的病例共557例。
1.2 研究方法
557例诊断为阑尾炎的患者均行手术治疗，术中即可明确诊断。
2 结果
557例阑尾炎手术患者有28例误诊，误诊率为5.03%。其中男性10例，女性18例。女性误诊的病例较多，约占64.3%，比文献报道的73.8%[3]少。年龄最大81岁，是1例异物(鸡骨头)导致回肠末段穿孔；最小4岁，是1例外伤性脾破裂；平均38岁。另外26例的情况如下：肠系膜淋巴结炎3例，输卵管妊娠3例，盆腔炎3例，肠梗阻3例，过敏性紫癜2例，克罗恩病2例，回盲部癌并穿孔2例，十二指肠穿孔2例，肠套叠1例，重症胰腺炎1例，回肠憩室炎并穿孔1例，肠结核1例，阑尾黏液囊肿1例，阑尾类癌1例。
3 讨论
3.1 误诊原因分析
3.1.1 病史询问不详细，采集不全面、不细致 例如3例急性肠系膜淋巴结炎患者术后追问病史才明确术前均有上呼吸道感染史，儿童因为年幼，病史多由家长提供。3例宫外孕误诊为阑尾炎手术的患者术前未能具体了解月经史，其中1例未婚、否认性行为的14岁女学生，曾经在某三甲医院的妇产科就诊；1例已行输卵管结扎的中年患者，症状和体征完全符合急性阑尾炎诊断，急诊拟行阑尾切除术，术中发现为右输卵管妊娠破裂；3例盆腔炎患者术后仔细追问病史均有先发热后腹痛的特点，术前未能发现；2例溃疡病穿孔患者未记录胃十二指肠溃疡病史；2例过敏性紫癜的误诊是由于医生对该疾病没有足够的认识所致，过敏性紫癜的腹痛起病突然，范围较广，不一定局限在右下腹，常伴有关节痛的表现，以往有食物或药物过敏史，呕吐物中含血液，可有血尿或便血等症状；2例克罗恩病患者有反复的肚脐周围隐痛病史多年；1例美克尔憩室患者除右下腹痛外还存在慢性脐周疼痛，术前未能注重该特征性症状；1例重症胰腺炎的患者是肥胖的妇女，主诉仅仅是右下腹疼痛，术后发现血脂高达正常上限的8倍，发病前有饮酒史；1例异物(鸡骨头)导致回肠末段穿孔的患者是老年患者，因为无牙，有吞食鸡肉连同骨头的饮食史，但是老年人往往比较健忘，也不能联系腹痛和饮食的关系；1例外伤性脾破裂的儿童，术后追问病史才明确术前有腹部外伤史：和小朋友玩“斗鸡”的游戏时撞击腹部；1例回肠憩室炎并穿孔的患者既往有反复右下腹疼痛和黑便史。
3.1.2 体格检查不细致、不全面，没有注意动态的观察 例如2例十二指肠球部溃疡穿孔患者都有不同程度的右上腹压痛、反跳痛，肝浊音界改变；3例盆腔炎患者有白带增多和异味；1例肠系膜淋巴结炎在改变体位后压痛位置改变，以上阳性体征均未获得，引起误诊。1例过敏性紫癜患者术后第一天才出现皮疹(术中发现阑尾稍僵硬，术后病理报告慢性阑尾炎)；2例回盲部肿瘤和1例阑尾黏液囊肿的患者可能是术前没有认真的触诊，未能发现本来应该触及的腹部包块；3例肠梗阻病例均有不同程度的肠鸣音亢进的表现，未能引起重视。
3.1.3 辅助检查不完善 例如1例急性重症型胰腺炎血、尿淀粉酶检测正常，又只有右下腹压痛，未行胰腺超声或CT检查；2例盲肠癌亦未行肿瘤相关肿瘤标志物检测或肠镜检查，而盲目主观诊断；1例阑尾黏液囊肿和1例外伤性脾破裂的患者未行腹部B超检查；3例肠梗阻患者和1例异物(鸡骨头)导致回肠末段穿孔的患者未行腹部X线透视等检查。
3.2 阑尾炎误诊预防措施
3.2.1 仔细询问病史 注意鉴别诊断资料特别是有鉴别意义的各种病史，熟悉掌握典型阑尾炎和特殊类型阑尾炎的特征。应明确典型阑尾炎右下腹痛是转移性的，不是扩大，亦不是扩散，而是原发部位的疼痛消失；阑尾梗阻发展到感染成立，需要一定的时间，腹痛转移的时间短不少于2 h，长可达1～2 d。阑尾炎发病早期，临床表现不明显，阑尾区的固定压痛是诊断的关键，这就需要动态的观察(也不该小于2 h)，对于起病急，病程短，又不能充分肯定或排除阑尾炎的患者，不要急于手术，可观察一段时间，因为急性阑尾炎患者在6 h内和6～24 h内进行手术切除治疗，其阑尾发生穿孔的几率没有实质性差别[4]。
3.2.2 细致、系统的体检和动态的观察 如果有疑问，应该申请科内或科间会诊，必要时可行腹腔穿刺术。阑尾炎一般表现阑尾区(麦氏点)的固定压痛，即使穿孔出现腹膜炎，也常以阑尾区的压痛最严重。其他疾病各有表现：如急性肠系膜淋巴结炎的腹部体征特点是腹痛范围较急性阑尾炎为广，部位较阑尾的位置高，并较靠近内侧，无肌紧张和反跳痛体征；溃疡病穿孔患者除了全腹压痛和反跳痛，剑突下压痛一般比较严重。诊断性腹腔穿刺抽液检查对诊断有一定的帮助，如那位脾破裂和宫外孕的患者可以抽出不凝固的血液，但是那位异物(鸡骨头)导致回肠末段穿孔的老年患者有行腹腔穿刺也抽出脓性腹水，提示腹腔穿刺的局限性。对于自己不能明确诊断的患者，应该注重申请上级医师或相关科室医师的会诊，育龄妇女务必请妇科医师会诊，这样可以避免个人思维的局限性。对于一时不能明确诊断的急性阑尾炎可以观察6～12 h再手术而并不影响疗效。
3.2.3 完善必要的辅助检查 特别是影像学的资料：常规的实验室检查如血常规的动态检测红细胞或白细胞的变化，可以提示出血或炎症的程度；尿常规了解尿液是否有红细胞或白细胞，提示泌尿系的疾病；血、尿淀粉酶测定可以提示胆胰的疾病；血、尿HCG的检测可以提示妇科疾病；胸、腹部X线检查可提示胃肠穿孔、肠梗阻、异物等；腹部B超检查既能发现肿大的阑尾，又能发现其他腹腔内脏器的疾病，有诊断和鉴别诊断的价值；必要时选择腹部CT检查，对可疑的急性阑尾炎患者进行CT检查，其特异度为95%，敏感度为100%。笔者所在医院自2001年后强调术前完善必要的辅助检查，特别是2006年后广泛开展腹部B超检查，阑尾炎的误诊率有所下降。
3.2.4 腹腔镜探查或剖腹手术探查 随着腹腔镜技术的成熟与普及，临床上应用腹腔镜检查诊断阑尾炎，确诊后可同时行阑尾切除术，关键是设备的普及和技术的培训推广。没有条件的医院，对需要手术探查的病例，手术切口选择应慎重，应选择经右侧腹直肌探查切口，如果术中发现阑尾正常，应该探查回肠1～2米，肠系膜淋巴结，盲肠，附件，甚至胃十二指肠、胆囊、胰腺等腹内脏器。
3.2.5 注重医患沟通，签署手术同意书 建议使用卫生部推荐北京大学人民医院的知情同意书，其中阑尾炎手术的部分16条可能出现的意外及并发症，主刀医师手术前务必同患者和(或)家属充分的沟通，让患者或家属了解阑尾手术的必要性和可能出现的意外或并发症，让他们相信医师会尽力而为，尽量的减少但是不能杜绝意外或并发症的发生；万一出现误诊、意外或并发症，医师会采取合适的补救措施，尽力抢救患者；尽量的减少误治，让患者的到合理有效的治疗，取得预期的效果。因为对于某个患者个体而言，一旦出现误诊、意外或并发症，可能会有不良的后果。因此，对于有疑问或不能理解的患者，最好让他转诊到有腹腔镜条件的上级医院救治。让患者了解诊断阑尾炎，没有100%把握，目前阑尾炎诊断是一个经验性诊断，唯有腹腔镜可以明确诊断[5]。只有这样，才能减少误诊，减少医疗纠纷。
[参考文献]
[1] 魏启蒙，童德敏.女性右下腹痛误诊为急性阑尾炎11例分析[J].中国现代医生，2007,45(13)：125.
[2] 陈孝平.外科学[M].北京：人民卫生出版社，2005：604.
[3] 蔡清萍，王强.误诊为急性阑尾炎32例分析[J].第二军医大学学报，2002，23(5)：F003.
[4] 吴钢，蔡端.急性阑尾炎误诊分析[J].上海医学，2002，25(7)：440-441.
[5] 吴孟超，吴在德.黄家驷外科学(中册) [M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008：1571-1586.
(收稿日期：2011-12-08), 百拇医药(洪顺发 黄自在 叶得龙 谢中金 刘铁毅)