急性ST段抬高型心肌梗死老年患者主动脉内球囊反搏后血小板减少2例
[摘要] 目的 报告2例本院急性ST段抬高型心肌梗死并心源性休克老年患者应用主动脉内球囊反搏(IABP)治疗后出现血小板减少现象的病例。 方法 回顾分析此2例患者的血小板变化情况及临床表现。 结果 2例患者在使用IABP治疗后均出现不同程度的血小板减少。血小板最低的达35×109/L，但均未出现明显的出血倾向。其中1例患者因突发恶性心律失常死亡；另1例患者存活，该患者撤离IABP后血小板逐步恢复正常。 结论 急性ST段抬高型心肌梗死老年患者应用IABP治疗后可出现血小板减少现象，需要密切监测。
[关键词]急性ST段抬高型心肌梗死；主动脉内球囊反搏；血小板减少
[中图分类号] R542.2 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616(2013)12-170-02
随着急诊经皮腔内冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention，PCI)技术的普及，让急性ST段抬高性心肌梗死患者受益。但对于非PCI医院转运至我院或行补救性PCI的患者，往往可能存在心肌的广泛损害或泵衰的发生。既往我们基层医院常常选择单纯药物治疗的方法，但疗效往往不佳且存活率低。随着对主动脉内球囊反搏(Intra-aortic balloon pump，IABP)术这种机械性辅助方法认知度的提高及广泛应用。我院自2010年开展IABP术运用于急性ST段抬高型心肌梗死PCI术后休克患者以来，术后发生血小板减少2例，现将临床表现报道如下。
1 临床资料
例1，女，75岁，因“间断胸痛20 h，伴晕厥1次”于外院诊断为下壁、右室壁ST段抬高型心肌梗死，转入我院急诊科。查体：P：44次/min，BP 70/40 mm Hg，嗜睡，双肺呼吸音低，未闻及啰音。HR 44次/min，律齐。双下肢无水肿。床边心电图示“III度房室传导阻滞”并“ST II、III、aVF、V3R～V5R 弓背抬高0.1～0.2 mV”，予提高心室率、扩容、临时起搏及急诊PCI，造影示右冠完全闭塞，顺利开通血管，植入支架。术中患者血压不升，同时行IABP 辅助治疗。术后予氯吡格雷(75 mg/d)及肠溶阿司匹林(100 mg/d)口服联合抗血小板聚集治疗，监测血常规发现血小板出现减少。术前急查血小板值为110×109/L，术后第1天血小板 82×109/L，术后第2天55×109/L ，术后第3天因突发恶性心律失常抢救无效死亡。其间患者无活动性出血临床表现。
例2，男，73岁，因“胸痛胸闷4 h”入急诊科。查体：P：53次/min，BP 90/60 mm Hg，急性面容，双肺呼吸音粗，可闻及细湿性啰音。HR 53次/min，律齐。双下肢无水肿。床边心电图示“ST I、aVL、V1～V6 弓背抬高0.2～0.4 mV”诊断为急性广泛前壁ST段抬高型心肌梗死，急查心肌酶学等生化指标，同时急诊PCI。造影示前降支完全闭塞，顺利开通血管并植入支架。术中患者出现出汗、恶心呕吐，血压低至60/40 mm Hg。排除迷走反射，考虑为患者心肌梗死面积大合并左心泵衰。予多巴胺持续泵入并置入IABP。PCI后急查结果回报 TNT>50 ng/mL，Mb 824.4 ng/mL， CK-MB>300 ng/mL，心肌酶谱：CK 6465 U/L，AST 750 U/L，a-HBDH 2055 U/L，LDH 2041 U/L，血小板 106×109/L。术后予肠溶阿司匹林(100 mg/d)及氯吡格雷(75 mg/d)口服抗血小板，阿托伐他汀(20 mg/晚)控制血脂治疗。监测也发现血小板减少现象。血小板术后第1天 77×109/L，第2天 57×109/L ，第3天 36×109/L，第4天 35×109/L。术后第4天晚撤离IABP，口服药物治疗方案不变。第5天 49×109/L，第6天 80×109/L，第7天 110×109/L(抽血时间为每天上午6点整)。出院后随访血小板未再出现下降情况，患者也无牙龈出血、皮肤紫癜、咯血、血尿、黑便等症状。
2 讨论
2012年急性ST段抬高型心肌梗死治疗指南中提出，对无血流动力学不稳定患者，不建议常规使用IABP[1]。但对于已经行急诊PCI联合血管活性物质治疗疗效不佳的休克患者，特别是高龄患者，临床上仍考虑联合应用IABP帮助患者度过心肌梗死急性期。IABP 是一种将球囊置于锁骨下动脉与肾动脉之间，在触发信号与驱动装置控制下的机械性支持方法。在舒张期充气增加冠状动脉灌注，收缩期放气降低心脏后负荷。最终达到增加冠脉供血，减少心肌耗氧改善心衰的疗效[2]。IABP常见的并发症有：感染、出血、血小板减少、肢体缺血、栓塞、球囊破裂死亡等，总体发生率平均为20%～30%[3]。但其中关于IABP并血小板减少的发生率没有明确的报道。对于急性ST段抬高型心肌梗死行PCI术后存活，联合抗血小板治疗患者，更需着重关注血小板减少情况。老年患者正常的生理病理变化也影响着血小板的变化。有研究表明，年龄越大患者出血及栓塞等凝血功能异常的发生率越高。骨髓的造血功能、血小板的产生、血小板自身的聚集功能等也与年龄的增长存在一定的相关性[4]。加之老年患者血液成分的变化，如高脂血症、低蛋白血症等，血管内皮通透性、完整性的改变，血管弹性的下降，缺血再灌注损伤后的修复能力下降，一旦在血小板迅速减少状态下，特别在应激期间如急性心梗时，其出现致死性出血的风险将大大增加。
本2例患者既往均无血液系统疾病、自身免疫性疾病、肿瘤等。第2例存活患者停用IABP后，血小板遂逐步恢复正常，不支持阿司匹林、氯吡格雷诱导的血小板减少[5-6]。故考虑与主动脉内球囊工作时对血小板机械性接触损伤有关。IABP过程中需持续使用肝素，因条件不足无法行免疫学检测完全除外肝素所致的血小板减少症(HIT)[7]。就所查相关文献资料表明对于70岁以上老年急性ST段抬高型心肌梗死患者同时应用IABP技术支持的大规模临床研究较少，加之本报告样本量较少，是否70岁以上老年患者运用IABP都会出现血小板的减少，有待进一步观察。
在临床工作中，需密切监测急性ST段抬高型心肌梗死PCI并IABP术后患者的各项生化指标及临床症状。特别为老年患者，一旦发现血小板极重度减少并出血倾向时，需考虑IABP相关血小板减少的可能性。需重新评估使用IABP的利弊，以决定是否尽快撤离IABP。有资料显示极重度血小板减少时，输注血小板也是有效方法之一。
[参考文献]
[1] 宋莉，颜红兵.2012年ESC急性ST段抬高性心梗治疗指南[J].心血管病学进展，2012，33(6)：688-690.
[2] 吴迪，薛军，范烃东，等.重症急性心肌梗死患者主动脉球囊反搏辅助下PCI治疗的疗效[J].中国全科医学，2010，13(6)：2026-2027.
[3] 吴雪萍，朱平，刘宏伟.主动脉内球囊反搏术在老年患者中的应用[J].中国心血管杂志，2012，17(5)：351-353.
[4] 钱方毅.抗血小板疗法在老年急性冠脉综合征的临床应用[J].中华老年多器官疾病杂志，2012，11(7)：556-560.
[5] 乔森，雷鸣，寇玉红，等.老年患者长期应用阿司匹林的安全性分析[J].中国实用医药，2011，6(27)：22-23.
[6] 陈长源，张海涛，黄丛春.氯吡格雷致血小板减少症一例[J].空军医学杂志，2012，28(3)：180-181.
[7] Bream-Rouwenhorst，HR Hobbs，RA Horwitz，et al. Thrombocytopenia in patients treated with heparin combination antiplatelet therapy and intra-aortic balloon pump counterpulsation[J].Journal of Interventional Cardiology，2008，21(4)：350-356.
(收稿日期：2013-04-22), 百拇医药(杜煜 刘丽娟)
[关键词]急性ST段抬高型心肌梗死；主动脉内球囊反搏；血小板减少
[中图分类号] R542.2 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616(2013)12-170-02
随着急诊经皮腔内冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention，PCI)技术的普及，让急性ST段抬高性心肌梗死患者受益。但对于非PCI医院转运至我院或行补救性PCI的患者，往往可能存在心肌的广泛损害或泵衰的发生。既往我们基层医院常常选择单纯药物治疗的方法，但疗效往往不佳且存活率低。随着对主动脉内球囊反搏(Intra-aortic balloon pump，IABP)术这种机械性辅助方法认知度的提高及广泛应用。我院自2010年开展IABP术运用于急性ST段抬高型心肌梗死PCI术后休克患者以来，术后发生血小板减少2例，现将临床表现报道如下。
1 临床资料
例1，女，75岁，因“间断胸痛20 h，伴晕厥1次”于外院诊断为下壁、右室壁ST段抬高型心肌梗死，转入我院急诊科。查体：P：44次/min，BP 70/40 mm Hg，嗜睡，双肺呼吸音低，未闻及啰音。HR 44次/min，律齐。双下肢无水肿。床边心电图示“III度房室传导阻滞”并“ST II、III、aVF、V3R～V5R 弓背抬高0.1～0.2 mV”，予提高心室率、扩容、临时起搏及急诊PCI，造影示右冠完全闭塞，顺利开通血管，植入支架。术中患者血压不升，同时行IABP 辅助治疗。术后予氯吡格雷(75 mg/d)及肠溶阿司匹林(100 mg/d)口服联合抗血小板聚集治疗，监测血常规发现血小板出现减少。术前急查血小板值为110×109/L，术后第1天血小板 82×109/L，术后第2天55×109/L ，术后第3天因突发恶性心律失常抢救无效死亡。其间患者无活动性出血临床表现。
例2，男，73岁，因“胸痛胸闷4 h”入急诊科。查体：P：53次/min，BP 90/60 mm Hg，急性面容，双肺呼吸音粗，可闻及细湿性啰音。HR 53次/min，律齐。双下肢无水肿。床边心电图示“ST I、aVL、V1～V6 弓背抬高0.2～0.4 mV”诊断为急性广泛前壁ST段抬高型心肌梗死，急查心肌酶学等生化指标，同时急诊PCI。造影示前降支完全闭塞，顺利开通血管并植入支架。术中患者出现出汗、恶心呕吐，血压低至60/40 mm Hg。排除迷走反射，考虑为患者心肌梗死面积大合并左心泵衰。予多巴胺持续泵入并置入IABP。PCI后急查结果回报 TNT>50 ng/mL，Mb 824.4 ng/mL， CK-MB>300 ng/mL，心肌酶谱：CK 6465 U/L，AST 750 U/L，a-HBDH 2055 U/L，LDH 2041 U/L，血小板 106×109/L。术后予肠溶阿司匹林(100 mg/d)及氯吡格雷(75 mg/d)口服抗血小板，阿托伐他汀(20 mg/晚)控制血脂治疗。监测也发现血小板减少现象。血小板术后第1天 77×109/L，第2天 57×109/L ，第3天 36×109/L，第4天 35×109/L。术后第4天晚撤离IABP，口服药物治疗方案不变。第5天 49×109/L，第6天 80×109/L，第7天 110×109/L(抽血时间为每天上午6点整)。出院后随访血小板未再出现下降情况，患者也无牙龈出血、皮肤紫癜、咯血、血尿、黑便等症状。
2 讨论
2012年急性ST段抬高型心肌梗死治疗指南中提出，对无血流动力学不稳定患者，不建议常规使用IABP[1]。但对于已经行急诊PCI联合血管活性物质治疗疗效不佳的休克患者，特别是高龄患者，临床上仍考虑联合应用IABP帮助患者度过心肌梗死急性期。IABP 是一种将球囊置于锁骨下动脉与肾动脉之间，在触发信号与驱动装置控制下的机械性支持方法。在舒张期充气增加冠状动脉灌注，收缩期放气降低心脏后负荷。最终达到增加冠脉供血，减少心肌耗氧改善心衰的疗效[2]。IABP常见的并发症有：感染、出血、血小板减少、肢体缺血、栓塞、球囊破裂死亡等，总体发生率平均为20%～30%[3]。但其中关于IABP并血小板减少的发生率没有明确的报道。对于急性ST段抬高型心肌梗死行PCI术后存活，联合抗血小板治疗患者，更需着重关注血小板减少情况。老年患者正常的生理病理变化也影响着血小板的变化。有研究表明，年龄越大患者出血及栓塞等凝血功能异常的发生率越高。骨髓的造血功能、血小板的产生、血小板自身的聚集功能等也与年龄的增长存在一定的相关性[4]。加之老年患者血液成分的变化，如高脂血症、低蛋白血症等，血管内皮通透性、完整性的改变，血管弹性的下降，缺血再灌注损伤后的修复能力下降，一旦在血小板迅速减少状态下，特别在应激期间如急性心梗时，其出现致死性出血的风险将大大增加。
本2例患者既往均无血液系统疾病、自身免疫性疾病、肿瘤等。第2例存活患者停用IABP后，血小板遂逐步恢复正常，不支持阿司匹林、氯吡格雷诱导的血小板减少[5-6]。故考虑与主动脉内球囊工作时对血小板机械性接触损伤有关。IABP过程中需持续使用肝素，因条件不足无法行免疫学检测完全除外肝素所致的血小板减少症(HIT)[7]。就所查相关文献资料表明对于70岁以上老年急性ST段抬高型心肌梗死患者同时应用IABP技术支持的大规模临床研究较少，加之本报告样本量较少，是否70岁以上老年患者运用IABP都会出现血小板的减少，有待进一步观察。
在临床工作中，需密切监测急性ST段抬高型心肌梗死PCI并IABP术后患者的各项生化指标及临床症状。特别为老年患者，一旦发现血小板极重度减少并出血倾向时，需考虑IABP相关血小板减少的可能性。需重新评估使用IABP的利弊，以决定是否尽快撤离IABP。有资料显示极重度血小板减少时，输注血小板也是有效方法之一。
[参考文献]
[1] 宋莉，颜红兵.2012年ESC急性ST段抬高性心梗治疗指南[J].心血管病学进展，2012，33(6)：688-690.
[2] 吴迪，薛军，范烃东，等.重症急性心肌梗死患者主动脉球囊反搏辅助下PCI治疗的疗效[J].中国全科医学，2010，13(6)：2026-2027.
[3] 吴雪萍，朱平，刘宏伟.主动脉内球囊反搏术在老年患者中的应用[J].中国心血管杂志，2012，17(5)：351-353.
[4] 钱方毅.抗血小板疗法在老年急性冠脉综合征的临床应用[J].中华老年多器官疾病杂志，2012，11(7)：556-560.
[5] 乔森，雷鸣，寇玉红，等.老年患者长期应用阿司匹林的安全性分析[J].中国实用医药，2011，6(27)：22-23.
[6] 陈长源，张海涛，黄丛春.氯吡格雷致血小板减少症一例[J].空军医学杂志，2012，28(3)：180-181.
[7] Bream-Rouwenhorst，HR Hobbs，RA Horwitz，et al. Thrombocytopenia in patients treated with heparin combination antiplatelet therapy and intra-aortic balloon pump counterpulsation[J].Journal of Interventional Cardiology，2008，21(4)：350-356.
(收稿日期：2013-04-22), 百拇医药(杜煜 刘丽娟)