曾海芳

    广东省中山市沙溪隆都医院病案室，广东中山528471

    住院病案中诊断书写缺陷的研究分析

    曾海芳

    广东省中山市沙溪隆都医院病案室，广东中山528471

    疾病的诊断名称是病案极其重要的一部分，也是住院病案检查的重点。本研究对我院出院病案中关于诊断书写缺陷的问题进行总结，存在的诊断质量问题重点在发现诊断书写缺陷主要有诊断不全面、诊断术语不规范、住院病案中各处诊断书写不一致、最后诊断处空缺等。对发生诊断书写问题的原因进行了分析，提出改进措施主要在于提高医师重视程度，加强上级医师检查和指导，为医师提供规范诊断词库和细化关于诊断书写的要求等。

    住院病案；诊断质量；缺陷分析

    诊断是临床开展医疗工作的前提，疾病的诊断名称是病案极其重要的一部分，也是住院病案检查的重点[1]。为了对医疗工作进行更全面的评价，加强对医疗质量的控制，并让疾病分类统计更加便捷，临床医护人员需正确书写诊断名称。此外，诊断名称的完整、全面、正确书写，还能作为法律依据，促使医疗纠纷的公平、公正处理[2]。本研究对我院1337份住院病案进行回顾性分析，查找住院病案诊断书写方面存在的问题，并提出对策。

    1 病案检查方法和结果

    本研究聘请外院的临床专家和质控专家，针对我院的出院病案进行定期、定量的检查，相关规范标准按照《中国医院协会病案管理委员会制定的住院病历评估标准》[3]。抽取2011年1月～2013年12月出院病案1337份。检查出各种不规范的问题共5124条，其中病案存在诊断书写缺陷的有456份(34.1%)，诊断书写不规范的有654条(12.8%)。以下主要对住院病案中存在的问题展开讨论。

    2 主要的诊断书写缺陷

    2.1 诊断不全面

    对于住院诊断，有一个大多数医生都容易忽视的问题，就是诊断不全面。而这却是住院诊断书写的基本要求，真实记录患者的患病情况等各种信息，但由于部分医师医疗行为的随意性，他们对患者住院病案的诊断有时并不全面。如在对患者进行诊治时 ......