2 病例特点

    患者为79岁老年男性；有30年慢支病史；有30年吸烟史；此次入院前有意识改变。

    3 监测项目

    本病例患者需要重点监测的项目可见表1。

    4 用药分析及药师监护点

    入院第1天：患者中午12：40患者出现意识不清，浅昏迷状态，周身大汗、尿失禁，双肺闻及较多水泡音。查体：BP 113/65mm Hg，P 75次/min，血气分析：pH 7.330；PaCO2 72.2mm Hg；PaO2 41.9mm Hg。

    药师分析：患者有30年慢支病史，肺功能基础差，再次出现神志改变，病情危重，提示感染控制不力，建议医生调整用药方案，抗生素升级为美罗培南0.5g Q8h，ivgtt联合异帕米星0.2g Qd，ivgtt，同时予尼可刹米1.125g，洛贝林9mg，20mL/h泵入。

    药师监护点：(1)完善肺功能检查、痰细菌培养、药敏试验：肺功能检查是明确COPD诊断的指标，通过肺功能可以判断患者病情严重程度，为治疗药物的选择提供依据[2]。提示医生及时做痰培养及药敏试验可明确感染菌，针对性选用抗菌药物。(2)异帕米星：老年人应慎用，可根据肌苷清除率控制剂量。方法有调整给药剂量或调整给药频次[3]。常人用量400单位分1～2次/d ......