文图/《中国医药科学》苏 暄

    智能、微创，骨科走向美好愿景

    ——第八届创伤骨科研讨大会暨第一届解放军总医院骨科学术大会撷英

    文图/《中国医药科学》苏 暄

    关节置换：围术期血栓预防策略

    主持：301医院骨科医院副院长陈继营

    讨论嘉宾：陈白成 蔡道章 蔡郑东 曹永平等

    手术实现“无栓、无血、无痛、无菌”的目标，是关节外科医生的最大愿望。其中“无血”指的是尽量减少术中术后的出血，“无栓”则意味着减少血栓的发生，这两者之间似乎存在着矛盾。骨科医生应该如何处理好这一对矛盾？

    □有出血病史的患者如何进行下肢深静脉血栓(DVT)预防，术中发现患者容易出血术后是否调整抗凝？

    观点1 人体的溶血和凝血是平衡状态，本身有一个调治机制，它已经有了出血屏障了，再来加一个抗凝药的使用，风险很大。

    观点2 出现血栓形成风险更大，所以我们采用减少用量加密切监测来使用抗凝药物。抗凝药用完以后关节手术尤其是做双膝的关节置换全都是血，于是减量使用，可以用1/2，1/4。

    □骨科大手术本身出血就多，再抗凝出血更多了怎么办？

    观点1 这需要骨科医生平衡好手术出血和有效抗凝之间的关系。出血的问题应分为两个阶段区别对待。第一阶段是从手术开始到使用抗凝药之前。这一阶段的出血基本上与手术的操作技巧有关，只要骨科医生在术中采取有效的预防措施，就可以很大程度地避免出血。第二阶段是术后使用抗凝药物所发生的出血。由于新型口服抗凝药物半衰期短，机体很快能够清除。不同的抗凝药有不同的消除方法，如华法林的解毒剂主要有维生素K；低分子肝素解毒剂有鱼精蛋白；而重组因子Ⅶ、凝血酶原复合物等，可迅速、完全逆转利伐沙班的抗凝作用；同时，通过输入新鲜的冷冻血浆或全血，对这3种药都可起到解毒的作用。

    □关节置换术后做不做血栓预防？

    观点1 我们专门请教了血液科的同事，血液中的血小板计数以5万/μL(50×109/L)为界，低于10万/μL(100×109/L)为血小板减少，低于5万/μL(50×109/L)则有出血危险。在已经发生了下肢深静脉血栓(DVT)的情况下，可以进行抗凝治疗，但要以血小板计数5万/μL(100×109/L)为界，作为抗凝治疗的相对禁忌证；另外就是有出血的禁忌证，血压控制较低，仍然出现了出血，这种情况术后尽量不要使用抗凝药。

    观点2 药物预防要谨慎。有出血现象的患者，还是要从物理方面进行血栓预防。我们有几个肝功能不全的患者，还有胃出血的患者，经过一段时间的治疗 ......