谢鹏：脑出血早期血肿扩大最新临床诊治进展(2)
纤维蛋白原水平下降
在凝血酶的作用下，纤维蛋白原转化为纤维蛋白，在止血中起重要作用。纤维蛋白原水平降低，可以损害原发和继发的止血过程[Uitte de Willige S，et al.Blood，2009，114(19)：3994-4001]。
酗酒和慢性肝病
酗酒和慢性肝病及由此引起凝血功能障碍的人群往往有较高的脑出血发病率，且较易表现为脑出血后的继续出血。Fujii等研究发现，肝功能异常的124例患者中，23%有血肿扩大，伴有严重肝功能损害的脑出血患者的血肿扩大发生率(30%)约为肝功能正常的脑出血患者(11%)的3倍。结合此前对饮酒者与非饮酒者的出血性卒中发病率的研究发现，酒精消耗量与之有密切关系。血肿扩大的患者按发病时间分为5组：在发病0～1小时，1～2小时和2～4小时组，有每日饮酒习惯和无饮酒习惯的患者在血肿扩大的比率上有显著性差异(P<0.05)[Fujii Y，Takeuchi S，etal.Stroke，1998，29：1160-11661。
, 百拇医药
出血部位
出血部位对血肿是否继续扩大有很大影响，靠近外囊部的出血不易扩大，而丘脑出血有较高的活动性出血发生率(左侧丘脑出血血肿容易扩大)，Brott等报道为50%[Brott T，Broderick J，et al.Stroke，1997，28(1)：1-5]。原因可能是丘脑临近脑室系统，脑室支撑力弱，血肿易于破人脑室或局部有更大的顺应性，相对增大了局部压力梯度而更难于止血有关[FlahertyML，et al.Neurology，2006，66(8)：1182-1186]。
血肿形态和体积
Fujii等研究发现，类圆形血肿更稳定，预后更好，不规则血肿常提示多支动脉的活动性出血，在CT显示不规则血肿时，血肿扩大的比例为24%，不规则+分隔型血肿的扩大率(23%)是类圆形血肿(11%)的2倍以上。Kazui等研究发现，血肿扩大组首次行CT时血肿体积明显高于血肿未扩大组。血肿扩大的发生率随着血肿量增加而相应增加。
, 百拇医药
血肿扩大的影像学预测因素
神经内科医生非常关注血肿扩大的影像学预测因素：CT血肿形态不规则，CT血肿密度不均，或CTA存在“点状征”。Stephen Davis教授的学生ChristenBarras在2009年首次报道了CT平扫下的血肿形态与密度对于血肿扩大的影像学预测价值(Barras CD，et al.Stroke，2009，40(4)：1325-1331)。CT平扫下血肿形态规则、密度均匀，血肿不易扩大，反之血肿形态不规则和密度不均，容易出现血肿扩大。
哈佛大学麻省总院Goldstein JN和多伦多大学Wada R在2007年几近同时提出CT血管造影(CTA)/CT增强显示的点状征(Spot sign)对血肿扩大具有预测价值[Wada，et al.Stroke，2007，38(4)：1257；Goldstein，et al.Neurology，2007，68：889-894]。Thompson，等定义Spot sign：在特定窗宽窗位下(W177，L77)；点状和(或)匍匐性病灶；在血肿边缘，未与外周血管相连；最大径>1.5mm；CT值至少是血肿CT值的2倍。Delgado Almondez等定义Spot sign：在特定窗宽窗位下(W200，L110)，任何形态、大小，同血肿临近血管不相连，≥1个病灶，CT值至少120HU[Thompson，dt al.Can JNeurol Sci，2009，36(4)：456-461；Delgado Almondezet al.Stroke，2010，41(1)：54-60]。
, 百拇医药
CTA点状征(Spot sign原理)的意义在于其能提示活动性出血，是判定血肿扩大的重要因素，但要警惕CTA假点状征(Spot sign mimics)，比如由于血管钙化引起的假点状征，或高信号只是微小的动静脉畸形[Gazzola S，et al.Stroke，2008，39(4)：1177-1183]。
CT增强扫描时造影剂外溢对预测血肿扩大具有较高的敏感性和特异性，其原理是造影剂外溢意味着破裂的血管壁未完全修复稳固，可能继续出血。国外报道Spot sign评分与血肿扩大的风险是密切相关的。Lancet Neruology杂志也报道了点状征阳性者远期死亡率显著增高[Demchuk AM，et al.Lancet Neurol，2012，11(4)：307-314]。因此，2007年点状征对血肿扩大的预测意义被发现，2010年这一原理被收入美国医学指南，2015年最新AHA/ASA的ICH即指南持续推荐入院CTA检查寻找点状征，作为预测血肿扩大的重要因素。
, http://www.100md.com
我们的工作和发现——B1end sign混杂征
谢鹏教授介绍了近几年他所带团队的工作成果。“影像学预测脑出血血肿扩大需要做超早期CTA，而我们的全国调查显示，大多数医院未做急诊CTA，而做平扫CT较多，我院也不例外，怎么办？我们思考能否给予人院平扫CT来预测血肿扩大？在提出这些科学问题的基础上，我们开展研究并发现了混杂征对血肿扩大的预测作用。”
混杂征前期的理论基础是脑出血血肿在早期有个不断扩大的过程，不是一次出血，而是多次出血，且密度不均。脑出血早期血肿扩大影像学表现提示，脑出血可能并非以前认为的是单一过程，新旧的血肿证明可能是多项病程。可用于预测早期血肿扩大，特异性高(95%左右)。如有两部分血肿的密度截然不同提示新旧血肿共存。Blend Sign的核心定义：血肿由两种密度的组成部分构成，两种成分界限明显可肉眼轻易分辨；两种密度的成分间CT测量值至少相差18HU。谢鹏教授发现混杂征(Blend Sign)现象的灵感来自重庆渝中半岛嘉陵江和长江混合处，两江的岩石有差异的启发，由此想到新旧血肿的边界或对血肿扩大有预测意义。, 百拇医药(苏暄 王海洋)
在凝血酶的作用下，纤维蛋白原转化为纤维蛋白，在止血中起重要作用。纤维蛋白原水平降低，可以损害原发和继发的止血过程[Uitte de Willige S，et al.Blood，2009，114(19)：3994-4001]。
酗酒和慢性肝病
酗酒和慢性肝病及由此引起凝血功能障碍的人群往往有较高的脑出血发病率，且较易表现为脑出血后的继续出血。Fujii等研究发现，肝功能异常的124例患者中，23%有血肿扩大，伴有严重肝功能损害的脑出血患者的血肿扩大发生率(30%)约为肝功能正常的脑出血患者(11%)的3倍。结合此前对饮酒者与非饮酒者的出血性卒中发病率的研究发现，酒精消耗量与之有密切关系。血肿扩大的患者按发病时间分为5组：在发病0～1小时，1～2小时和2～4小时组，有每日饮酒习惯和无饮酒习惯的患者在血肿扩大的比率上有显著性差异(P<0.05)[Fujii Y，Takeuchi S，etal.Stroke，1998，29：1160-11661。
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出血部位
出血部位对血肿是否继续扩大有很大影响，靠近外囊部的出血不易扩大，而丘脑出血有较高的活动性出血发生率(左侧丘脑出血血肿容易扩大)，Brott等报道为50%[Brott T，Broderick J，et al.Stroke，1997，28(1)：1-5]。原因可能是丘脑临近脑室系统，脑室支撑力弱，血肿易于破人脑室或局部有更大的顺应性，相对增大了局部压力梯度而更难于止血有关[FlahertyML，et al.Neurology，2006，66(8)：1182-1186]。
血肿形态和体积
Fujii等研究发现，类圆形血肿更稳定，预后更好，不规则血肿常提示多支动脉的活动性出血，在CT显示不规则血肿时，血肿扩大的比例为24%，不规则+分隔型血肿的扩大率(23%)是类圆形血肿(11%)的2倍以上。Kazui等研究发现，血肿扩大组首次行CT时血肿体积明显高于血肿未扩大组。血肿扩大的发生率随着血肿量增加而相应增加。
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血肿扩大的影像学预测因素
神经内科医生非常关注血肿扩大的影像学预测因素：CT血肿形态不规则，CT血肿密度不均，或CTA存在“点状征”。Stephen Davis教授的学生ChristenBarras在2009年首次报道了CT平扫下的血肿形态与密度对于血肿扩大的影像学预测价值(Barras CD，et al.Stroke，2009，40(4)：1325-1331)。CT平扫下血肿形态规则、密度均匀，血肿不易扩大，反之血肿形态不规则和密度不均，容易出现血肿扩大。
哈佛大学麻省总院Goldstein JN和多伦多大学Wada R在2007年几近同时提出CT血管造影(CTA)/CT增强显示的点状征(Spot sign)对血肿扩大具有预测价值[Wada，et al.Stroke，2007，38(4)：1257；Goldstein，et al.Neurology，2007，68：889-894]。Thompson，等定义Spot sign：在特定窗宽窗位下(W177，L77)；点状和(或)匍匐性病灶；在血肿边缘，未与外周血管相连；最大径>1.5mm；CT值至少是血肿CT值的2倍。Delgado Almondez等定义Spot sign：在特定窗宽窗位下(W200，L110)，任何形态、大小，同血肿临近血管不相连，≥1个病灶，CT值至少120HU[Thompson，dt al.Can JNeurol Sci，2009，36(4)：456-461；Delgado Almondezet al.Stroke，2010，41(1)：54-60]。
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CTA点状征(Spot sign原理)的意义在于其能提示活动性出血，是判定血肿扩大的重要因素，但要警惕CTA假点状征(Spot sign mimics)，比如由于血管钙化引起的假点状征，或高信号只是微小的动静脉畸形[Gazzola S，et al.Stroke，2008，39(4)：1177-1183]。
CT增强扫描时造影剂外溢对预测血肿扩大具有较高的敏感性和特异性，其原理是造影剂外溢意味着破裂的血管壁未完全修复稳固，可能继续出血。国外报道Spot sign评分与血肿扩大的风险是密切相关的。Lancet Neruology杂志也报道了点状征阳性者远期死亡率显著增高[Demchuk AM，et al.Lancet Neurol，2012，11(4)：307-314]。因此，2007年点状征对血肿扩大的预测意义被发现，2010年这一原理被收入美国医学指南，2015年最新AHA/ASA的ICH即指南持续推荐入院CTA检查寻找点状征，作为预测血肿扩大的重要因素。
, http://www.100md.com
我们的工作和发现——B1end sign混杂征
谢鹏教授介绍了近几年他所带团队的工作成果。“影像学预测脑出血血肿扩大需要做超早期CTA，而我们的全国调查显示，大多数医院未做急诊CTA，而做平扫CT较多，我院也不例外，怎么办？我们思考能否给予人院平扫CT来预测血肿扩大？在提出这些科学问题的基础上，我们开展研究并发现了混杂征对血肿扩大的预测作用。”
混杂征前期的理论基础是脑出血血肿在早期有个不断扩大的过程，不是一次出血，而是多次出血，且密度不均。脑出血早期血肿扩大影像学表现提示，脑出血可能并非以前认为的是单一过程，新旧的血肿证明可能是多项病程。可用于预测早期血肿扩大，特异性高(95%左右)。如有两部分血肿的密度截然不同提示新旧血肿共存。Blend Sign的核心定义：血肿由两种密度的组成部分构成，两种成分界限明显可肉眼轻易分辨；两种密度的成分间CT测量值至少相差18HU。谢鹏教授发现混杂征(Blend Sign)现象的灵感来自重庆渝中半岛嘉陵江和长江混合处，两江的岩石有差异的启发，由此想到新旧血肿的边界或对血肿扩大有预测意义。, 百拇医药(苏暄 王海洋)