谢鹏：脑出血早期血肿扩大最新临床诊治进展(3)

http://www.100md.com 2016年6月1日 《中国医药科学》 2016年第11期

     我们的小样本研究纳入了172名脑出血患者(117名男性，55名女性)，平均年龄61岁。其中61名(35%)的患者出现早期血肿扩大，共有29名(16.9%)的患者出现Blend Sign。在早期血肿扩大患者中共有24人出现Blend Sign。而由此得出研究结果是Blend Sign预测早期血肿扩大的敏感性和特异性，阳性预测值及阴性预测值分别为39.3%和95.5%，82.7%和74.1%，该研究论文在线发表于2015年6月18日Stroke杂志，路透社健康栏目于6月29日专访报道，美国相关学术媒体和国内《神外资讯》都转载了该研究结果。

    我们关于Blend Sign的论文发表3个月后，2016年9月英国医学期刊(BMJ)发表的血肿扩大个案报道带来了Blend Sign的补充和新思考。在这篇报道中，我们看到了Blend Sign的图像。发病后入院首次CT，血肿非常小，按照常规想法认为不会扩大，但8分钟后复查CT发现血肿明显扩大和出现Blend Sign。54分钟后第三次复查CT发现血肿明显扩大。由此我们认为，早期积极复查CT对及时发现Blend Sign非常重要，如果我们只是在首次CT和54分钟时检查CT，中间不查CT，就可能漏掉Blend Sign。当我们重复去查CT，是否血肿扩大过程中都会出现Blend Sign，只是由于未尽早及时复查而漏诊？Blend Sign是否可能是血肿扩大过程中重要的过渡阶段？(An expanding intracerebral haematoma，BMJ，2015：351)

    Blend Sign判断对临床的指示意义如下：本研究纳入的是发病到CT检查6小时内的早期脑出血患者，超过6小时出现Blend Sign并不代表血肿扩大(超过6小时的血肿扩大比率非常低)；Blend Sign判断具有主观性，应当准确识别各个层面的影像学特征；本研究纳入的患者以神经外科居多，症状较重，因此对脑出血症状轻的神经内科患者是否也有Blend Sign的发生，还需要进一步探讨；国外提示降压后继续观察血肿扩大；观察预后与Blend Sign的关系。

    我们的工作和发现——Bhckhole sign黑洞征

    临床经常看到图像中间的黑洞，它是否具有预测血肿扩大的意义？谢鹏教授说，黑洞征必须同时具备以下4点：相对的低密度区(Black Hole)包含在高密度血肿中；低密度区可以是圆形、卵圆形或棒状但不能和周围组织接壤；低密度区应该有非常清楚的边界；低密度区和高密度区有至少28HU的CT差值。

    黑洞征(Black hole sign)与国外报道的点状征(造影剂外渗)有无区别？国外的图像也间接显示，非增强CT显示黑洞征，增强CT出现点状征(造影剂外渗)。谢鹏教授团队190例小样本的研究论文已于2016年4月25日被《卒中》(Stroke)杂志接受。

    在2016年欧洲卒中年会(ESC)上，谢鹏教授团队提出了一个新的预测脑出血后血肿扩大的方法——黑洞征(black hole sign)，引起了很大关注。研究选取了发病6小时内的脑出血患者，行常规头颅CT寻找黑洞征，并在24小时内复查头颅CT评估血肿变化。黑洞征的定义为：在血肿高密度区内包裹的边界清楚的低密度区，其CT值至少比周围的血肿区小28HU。

    我们进一步的研究发现，在206例脑出血患者中，有69例出现了早期血肿扩大(33.5%)，30例患者出现了黑洞征(14.6%)。黑洞征更常出现在血肿扩大患者(31.9%)而不是非血肿扩大患者(5.8%)。黑洞征预测血肿扩大的敏感性、特异性、阳性预测值及阴性预测值分别为31.9%、94.1%、73.3%及73.2%。发病距首次CT时间，基线血肿体积及黑洞征均为血肿扩大的独立预测因素。因此，黑洞征在非增强CT中即可获得，简便易行，对预测血肿扩大有良好特异性，但由于其敏感性较低，仍需进一步研究以优化[Black Hole Sign：Novel Imaging Marker That Predicts Hematoma Growth in Patients With Intracerebral Hemorrhage.Stroke.2016.12.pii：STROKEAHA.116.013186.(Epub ahead of print)]。

    我们的工作和发现——脑室出血和早期血肿扩大有无关联？

    脑室出血是非外伤原因引起颅内血管破裂，血液进入脑室系统，约占脑出血的20%～40%(LoveloekCE，et al.Lancet Neurol，2007，6：487-493)。脑出血合并脑室出血可阻碍脑脊液回流导致脑积水，有大约50%的脑出血破入脑室患者发生脑积水。急性梗阻性为50%～75%。

    在1998年一项纳入627名脑出血患者的研究中，Fujii发现脑出血破人脑室不能预测早期血肿扩大[Fujii Y，et al.Stroke.1998，29(6)：1160-1166]。而在2005年另一项纳入183名脑出血患者的研究中，Silva认为脑出血破入脑室与早期血肿扩大相关[Silva Y，et al.Stroke，2005，36：86-91]。

    2015年6月18日，谢鹏教授团队的研究成果《脑室内出血和脑内出血患者的早期血肿扩大》正式online，结果提示脑出血破入脑室与早期血肿扩大无关，但与后期血肿扩大有关，在不同的病理生理过程，脑室出血和早期血肿扩大不能混为一谈。该文发表于自然出版集团旗下期刊《科学报道》(Scientific Reports)，被认为对揭示脑出血的病理生理过程有重大的帮助。

    为探讨脑室内出血和脑出血患者早期血肿扩大的关系，研究中的基线脑出血患者是指CT扫描后6小时内出现症状的患者。基线CT扫描24小时内进行CT扫描随访。用单变量和多变量logistic回归分析评估脑室内出血和早期血肿扩大之间的关系。研究共纳入160例患者，观察到52例出现症状后6小时内就诊的患者有明显血肿增长(32.5%)，而66例脑出血患者有脑室内出血(41.25%)。(苏暄 王海洋)

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