谢鹏：脑出血早期血肿扩大最新临床诊治进展(1)
2016年5月7日，在众所期盼的中国脑卒中大会2016开幕式主题论坛上，中国医师协会神经内科医师分会会长、重庆医科大学副校长谢鹏教授对脑出血临床诊治最新进展的深入剖析受到与会者的热切关注。
谢鹏教授首先介绍了脑出血(ICH)血肿扩大的定义。卒中分为出血性卒中和缺血性卒中，一项全球性研究显示，脑出血(ICH)占10%，蛛网膜下腔出血(SAH)约占5%，缺血性卒中约占85%，自发性脑出血约占所有急性卒中的15%[Van Asch CJ，et al.Lancet Neurol，2010，9(2)：167-176]。我国脑出血患者约占卒中患者总数的25%～30%，虽比缺血性卒中的患者少，却更为危重、预后不良且死亡率高，及时观察并处理血肿扩大对改善脑出血预后具有重要意义。传统研究认为脑出血是单一过程，而近年研究发现脑出血是持续性的，特别是在发病早期6个小时之内。该研究对比了发病1小时首次CT扫描和发病6小时后症状恶化和CT检查，可见明显的血肿增加[Qureshi AI，et al.NEJM，2001，344(19)：1450-1460]。
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最早提出血肿扩大判定标准的是Thomas Brat等研究者，其1997年应用大辛辛那提卒中网络(The Greater Clicinnati Stroke Network)开展研究，分别比较前后两次CT所示血肿体积与基线CT，血肿体积较前扩大超过33%即定义为早期血肿扩大。Brott标准的优点是非常易于识别血肿扩大。
Kazui等研究者采用ROC曲线分析法，认为两次血肿的比值和血肿量的绝对值增加也可以作为血肿扩大的标准。CT片上血肿扩大定义为：V2-V1≥12.5mL或V2/V1≥1.4(V1和V2分别为第1、2次CT扫描血肿体积)。Fujii标准则是血肿体积超过原有体积的50%且>2mL或血肿增加超过20mL。
目前国际上血肿扩大尚无统一的判定标准，常以首次扫描CT及24～72小时内第二次扫描之间体积值增加来判定，Bmtt和Kazui这两种标准——24小时内血肿体积增加>33%，或24小时内血肿体积增加>12.5%，得到了国际普遍认可并在全球大型随机对照临床试验中使用，如急性脑出血急性降压试验2(INTERACT2)、急性脑出血降压治疗(ATACH)Ⅱ试验。
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脑出血早期血肿扩大的发生率目前尚有分歧，从14%至38%不等。Fujii等研究纳人2组脑出血患者，发病24小时内首次CT，入院后24小时内复查CT，两组血肿扩大的发生率分别为14.3%和14%。Kazai等研究纳入204例脑出血，发病48小时后首次CT，120小时以内复查CT，其中有41例(20%)出现血肿扩大[Kazui S，et al.Stroke，1996，27(10)：1783-1787]。Brott等认为脑出血早期血肿扩大的103例患者中，发病24小时内复查头部CT，至少有38%的患者可见血肿扩大，基线扫描后1小时内有2/3的患者出现血肿体积增加[Brott T，et al.Stroke，1997，28(1)：1-5]。
血肿扩大的发生机制早期学者报告是血肿周围血管破裂引起血肿扩大，2014年《卒中》(Stroke)发表的研究发现，对CT进行逐层扫描，血肿扩大的过程是以原来血肿为中心不断持续的，这一观点给临床研究提供了理论基础。早期血肿扩大导致更广泛的脑水肿，压迫加重神经功能继发损伤，血肿进一步加重导致颅内高压，破入脑室引起梗阻性脑积水，近期和远期死亡率上升。皇家墨尔本医院Stephen Davis教授临床试验的观察指出，早期血肿扩大提示预后不良，血肿扩大导致脑水肿加重，进一步导致颅内压升高，其不仅与死亡相关，也显著降低患者恢复功能独立的可能[Davis SM，et al.Neurology，2006(8)：1175-1181]。血肿量每增加10%，死亡风险上升5%，血肿大提示预后不好。脑出血评分：30天死亡率的预测指标包括血肿体积(>30mL)，格拉斯哥昏迷评分(Glasgow coma scale，GCS)≤8，幕下脑出血，脑室内出血，年龄等(Hemphill JC，et al，Stroke，2001，32(4)：891-897)。
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ICH患者血肿扩大的影响因素
影响ICH患者血肿扩大的因素主要包括从发病到首次CT扫描的时间间隔(IOFC)、酗酒和慢性肝病、纤维蛋白原水平下降、入院时高血压(收缩压)、出血部位、血肿形态和体积等。
从发病到首次CT扫描的时间间隔(IOFC)
现在认为缺血性卒中患者有治疗时间窗，对脑出血患者血肿扩大的观察也有时间窗。脑出血(ICH)患者由于活动性出血时间常持续较短，多发生在发病6小时以内，6小时后出血趋于稳定。因而入院越早，IOFC越短，复查CT时越容易发现血肿扩大。有学者指出，超早期时尤其发病后2小时内入院的患者，复查CT时更有可能发现血肿扩大。Brouwers分析391例患者血肿扩大发生率后发现：39%出现在3小时以内，11%发生在3小时至6小时之间[Bronwers HB，et al.Neurocritical Care，2012，17(3)：421-428]。
, 百拇医药
高血压
对血压增高造成血肿扩大的观点仍有争论，但主导观点认为，血压升高是血肿扩大的独立危险因素，因此降压治疗能减少血肿扩大的风险。
Fujii等发现，伴血压升高，血肿扩大的比例亦逐渐升高，将人院时间不同的患者分组时，血肿扩大与未扩大患者的收缩压无差异。血肿扩大收缩压200～250mm Hg，发生率为17%，收缩压>250mm Hg，发生率为36%[Fujii Y，et a1.Stroke，1998，29：1160-1166]。
强化降压组减少血肿体积1.7mL，血肿扩大风险减少36%，可使8%的患者避免血肿扩大(AndersonSC，et al.The Lancet Neurology，2008，7：39 1-399)。Kazuhiro Ohwaki分析了76例脑出血患者，最高收缩压(SBP)是血肿扩大的独立危险因素，每毫米汞柱OR=1.04：95%CI=1.01～1.07。SBP≥160mm Hg和血肿扩大独立相关(P=0.025)。脑出血患者急性期血压升高可引起持续的活动性出血，导致血肿扩大(OhwakiK，Yano E，et al.Stroke，2004，35(6)：1364-1367)。, 百拇医药(苏暄 王海洋)
谢鹏教授首先介绍了脑出血(ICH)血肿扩大的定义。卒中分为出血性卒中和缺血性卒中，一项全球性研究显示，脑出血(ICH)占10%，蛛网膜下腔出血(SAH)约占5%，缺血性卒中约占85%，自发性脑出血约占所有急性卒中的15%[Van Asch CJ，et al.Lancet Neurol，2010，9(2)：167-176]。我国脑出血患者约占卒中患者总数的25%～30%，虽比缺血性卒中的患者少，却更为危重、预后不良且死亡率高，及时观察并处理血肿扩大对改善脑出血预后具有重要意义。传统研究认为脑出血是单一过程，而近年研究发现脑出血是持续性的，特别是在发病早期6个小时之内。该研究对比了发病1小时首次CT扫描和发病6小时后症状恶化和CT检查，可见明显的血肿增加[Qureshi AI，et al.NEJM，2001，344(19)：1450-1460]。
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最早提出血肿扩大判定标准的是Thomas Brat等研究者，其1997年应用大辛辛那提卒中网络(The Greater Clicinnati Stroke Network)开展研究，分别比较前后两次CT所示血肿体积与基线CT，血肿体积较前扩大超过33%即定义为早期血肿扩大。Brott标准的优点是非常易于识别血肿扩大。
Kazui等研究者采用ROC曲线分析法，认为两次血肿的比值和血肿量的绝对值增加也可以作为血肿扩大的标准。CT片上血肿扩大定义为：V2-V1≥12.5mL或V2/V1≥1.4(V1和V2分别为第1、2次CT扫描血肿体积)。Fujii标准则是血肿体积超过原有体积的50%且>2mL或血肿增加超过20mL。
目前国际上血肿扩大尚无统一的判定标准，常以首次扫描CT及24～72小时内第二次扫描之间体积值增加来判定，Bmtt和Kazui这两种标准——24小时内血肿体积增加>33%，或24小时内血肿体积增加>12.5%，得到了国际普遍认可并在全球大型随机对照临床试验中使用，如急性脑出血急性降压试验2(INTERACT2)、急性脑出血降压治疗(ATACH)Ⅱ试验。
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脑出血早期血肿扩大的发生率目前尚有分歧，从14%至38%不等。Fujii等研究纳人2组脑出血患者，发病24小时内首次CT，入院后24小时内复查CT，两组血肿扩大的发生率分别为14.3%和14%。Kazai等研究纳入204例脑出血，发病48小时后首次CT，120小时以内复查CT，其中有41例(20%)出现血肿扩大[Kazui S，et al.Stroke，1996，27(10)：1783-1787]。Brott等认为脑出血早期血肿扩大的103例患者中，发病24小时内复查头部CT，至少有38%的患者可见血肿扩大，基线扫描后1小时内有2/3的患者出现血肿体积增加[Brott T，et al.Stroke，1997，28(1)：1-5]。
血肿扩大的发生机制早期学者报告是血肿周围血管破裂引起血肿扩大，2014年《卒中》(Stroke)发表的研究发现，对CT进行逐层扫描，血肿扩大的过程是以原来血肿为中心不断持续的，这一观点给临床研究提供了理论基础。早期血肿扩大导致更广泛的脑水肿，压迫加重神经功能继发损伤，血肿进一步加重导致颅内高压，破入脑室引起梗阻性脑积水，近期和远期死亡率上升。皇家墨尔本医院Stephen Davis教授临床试验的观察指出，早期血肿扩大提示预后不良，血肿扩大导致脑水肿加重，进一步导致颅内压升高，其不仅与死亡相关，也显著降低患者恢复功能独立的可能[Davis SM，et al.Neurology，2006(8)：1175-1181]。血肿量每增加10%，死亡风险上升5%，血肿大提示预后不好。脑出血评分：30天死亡率的预测指标包括血肿体积(>30mL)，格拉斯哥昏迷评分(Glasgow coma scale，GCS)≤8，幕下脑出血，脑室内出血，年龄等(Hemphill JC，et al，Stroke，2001，32(4)：891-897)。
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ICH患者血肿扩大的影响因素
影响ICH患者血肿扩大的因素主要包括从发病到首次CT扫描的时间间隔(IOFC)、酗酒和慢性肝病、纤维蛋白原水平下降、入院时高血压(收缩压)、出血部位、血肿形态和体积等。
从发病到首次CT扫描的时间间隔(IOFC)
现在认为缺血性卒中患者有治疗时间窗，对脑出血患者血肿扩大的观察也有时间窗。脑出血(ICH)患者由于活动性出血时间常持续较短，多发生在发病6小时以内，6小时后出血趋于稳定。因而入院越早，IOFC越短，复查CT时越容易发现血肿扩大。有学者指出，超早期时尤其发病后2小时内入院的患者，复查CT时更有可能发现血肿扩大。Brouwers分析391例患者血肿扩大发生率后发现：39%出现在3小时以内，11%发生在3小时至6小时之间[Bronwers HB，et al.Neurocritical Care，2012，17(3)：421-428]。
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高血压
对血压增高造成血肿扩大的观点仍有争论，但主导观点认为，血压升高是血肿扩大的独立危险因素，因此降压治疗能减少血肿扩大的风险。
Fujii等发现，伴血压升高，血肿扩大的比例亦逐渐升高，将人院时间不同的患者分组时，血肿扩大与未扩大患者的收缩压无差异。血肿扩大收缩压200～250mm Hg，发生率为17%，收缩压>250mm Hg，发生率为36%[Fujii Y，et a1.Stroke，1998，29：1160-1166]。
强化降压组减少血肿体积1.7mL，血肿扩大风险减少36%，可使8%的患者避免血肿扩大(AndersonSC，et al.The Lancet Neurology，2008，7：39 1-399)。Kazuhiro Ohwaki分析了76例脑出血患者，最高收缩压(SBP)是血肿扩大的独立危险因素，每毫米汞柱OR=1.04：95%CI=1.01～1.07。SBP≥160mm Hg和血肿扩大独立相关(P=0.025)。脑出血患者急性期血压升高可引起持续的活动性出血，导致血肿扩大(OhwakiK，Yano E，et al.Stroke，2004，35(6)：1364-1367)。, 百拇医药(苏暄 王海洋)