高血压患者如何“中国式降脂”？(3)
孙宁玲教授还强调，他汀类药物应坚持长时间服用。58项他汀临床试验的荟萃分析结果显示，通过对治疗组(n=76 359)和安慰剂组(n=71 962)的6年以上的随访发现，LDL-C的下降幅度和他汀的治疗时间呈正相关。坚持他汀治疗的时间越长，LDL-C下降幅度越显著，缺血性事件越少，患者获益越大。
在随访6年期间观察到，辛伐他汀治疗组前5年的获益在随后6年内持续，得益于他汀早期治疗。早期他汀应用对动脉硬化的预防、减少心血管事件的发生也起到一定作用。大量的循证医学研究，如HPS及其延长研究+58项他汀临床试验的荟萃分析+ASCOT-LLA研究结果均证实，高血压患者早期管理、坚持长期降胆固醇治疗可保护好血管，获得双重效应。
共识内容三：高血压患者降胆固醇治疗策略
在专家共识提出的高血压患者降胆固醇的治疗策略中，第一是对高血压患者进行危险分层和确定目标值：高血压 + 糖尿病定义为极高危，LDL-C <1.8mmol/L(70mg/dL)；高血压 + 1 项或以上其他危险因素定义为高危，LDL-C <2.6mmol/L(100mg/dL)；单纯高血压定义为中危，LDL-C < 3.4mmol/L(130mg/dL)。
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根据患者动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)和LDL-C的程度进行有效目标值的确定；其他危险因素包括：年龄(男≥45岁，女≥55岁)、吸烟、高密度脂蛋白胆固醇<1.04mmol/L，体质指数≥28kg/m2、早发缺血性心血管病家族史，Crp>2mg/dL、左心室肥厚等。
第二是所有患者应立即开始生活方式干预；低中危患者首先应当进行治疗性生活方式改善，无效可以开始降胆固醇药物治疗。但对于高危或极高危的患者，在治疗性生活方式的基础上，应立即开始降胆固醇药物治疗。第三，他汀类药物是降胆固醇治疗的首选一线药物，高血压患者开始降胆固醇治疗时，应根据患者特点和胆固醇水平估算达标可能需要的剂量，选择适合患者的低-中强度他汀，同时兼顾患者的耐受性和经济条件。
为何推荐低-中强度他汀类药物？我国高血压患者的胆固醇水平相对低于其他国家。2007 ～ 2008年我国糖尿病和代谢紊乱研究数据(n=46 239)表明，我国人群 80% 的 LDL-C 水平在 130 mg/dL 以下，其中47.7%的人群LDL-C水平<100mg/dL，31.9%的人群LDL-C水平位于100 ～ 129mg/dL。[Yang W，et al. Circulation，2012，125(18)： 2212-2221]。
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MEGA研究分析结果显示，低剂量他汀治疗1年，LDL-C降低1mmol/L则主要冠脉事件风险降低25%。最新CTT荟萃分析显示，高剂量他汀强化治疗1年，LDL-C降低1mmol/L则主要冠脉事件风险降低21%。MEGA研究对象是亚裔人群，最新CTT荟萃分析研究对象是西方人群。亚裔人群的低剂量他汀治疗1年获益(主要冠脉事件降低25%)与西方人群高剂量他汀治疗1年获益(21%)相当，提示亚裔人群温和的低剂量他汀治疗能有效降低LDL-C幅度，获益程度与高剂量他汀治疗相似。对于代谢他汀类药物的肝酶和药物转运蛋白，亚洲人在遗传学上与白种人有显著的差异。不同种族参与他汀代谢酶及转运蛋白常出现基因多态性的等位基因频率。
CYP3A4的多态性上观察，中国人和白种人是不同的，白种人对酶或转运蛋白需求更高，因此他汀类应用量更多。另外，从CYP2C9也可以发现中国人和白种人的等位基因频率明显不同，在西方人群需要高强度他汀类药物能改善的血脂情况，在中国人群低-中强度他汀类药物即可相似获益。2013年ACC/AHA降胆固醇治疗指南明确指出：高强度他汀治疗可能不适用于亚裔患者，进一步提示亚裔人群低-中强度的他汀类药物应用是合理的。
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临床常用的他汀总体安全性良好，不同他汀类药物的安全性不完全一致。通过对246 955例患者的135项随机、对照研究的荟萃分析结果显示，在不良反应上如肌痛、头痛、胃肠道反应等方面，辛伐他汀和普伐他汀的安全性更好。
我国高血压患者的降胆固醇治疗一级预防，应首选低-中强度的他汀治疗。与白种人比较，我国人群平均胆固醇水平较低；应用中等剂量他汀可使我国多数受试者LDL-C达标；我国人群对于大剂量、高强度他汀治疗的耐受性较白种人差；而且我国高强度他汀类药物治疗费用显著高于欧美国家。低强度他汀可使LDL-C水平降低20%～30%，如辛伐他汀10mg对等剂量。中等强度他汀：可使LDL-C水平降低30%～50%，如辛伐他汀20mg对等剂量。这些指标可为临床他汀类药物使用的基本剂量提供参考依据。
共识内容四：高血压患者降胆固醇治疗应用建议
第一，高血压患者降胆固醇治疗一级预防首选他汀类药物。推荐大多数患者根据胆固醇水平和目标值首选低-中强度他汀治疗，辛伐他汀10 ～ 20mg或对等剂量的其他他汀类药物。第二，高血压降胆固醇长期治疗才能长期获益。能够耐受他汀治疗的患者应在医生指导下长期坚持治疗，不应随意减量和停药。第三，高血压合并肾病的患者或老年患者，他汀治疗可从低剂量开始，同时评估和监测不良条件和风险，关注老年患者的安全性。
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孙宁玲教授总结说，我国应该充分认识到高血压患者合并危险因素比例正在逐年升高，在对高血压患者进行降胆固醇治疗时，首先对患者进行危险分层，然后对患者进行生活方式的干预，采用适合中国人的低-中剂量的他汀类药物进行治疗。
专家小传
孙宁玲教授，现任中国医师协会高血压专业委员会主任委员、北京大学人民医院心脏中心副主任及高血压病房及高血壓研究室主任、主任医师、博士生导师。兼任中华人民共和国第十届国家药典委员、前卫生部中国高血压教育与管理计划专家委员会主任委员、中国高血压联盟副主席兼常务理事、中国医师协会高血压专业委员会青年委员会主任委员。曾先后获得2011年中华医学科技奖二等奖(第4完成人)、2011年吉林科技进步一等奖(第3完成人)、2013年中华医学科技奖医学科普奖(第一完成人)，2014年中华华夏医学科技进步奖三等奖(第一完成人)，2014年中华华夏医学科普奖(第一完成人)等奖项。, http://www.100md.com(苏暄)
在随访6年期间观察到，辛伐他汀治疗组前5年的获益在随后6年内持续，得益于他汀早期治疗。早期他汀应用对动脉硬化的预防、减少心血管事件的发生也起到一定作用。大量的循证医学研究，如HPS及其延长研究+58项他汀临床试验的荟萃分析+ASCOT-LLA研究结果均证实，高血压患者早期管理、坚持长期降胆固醇治疗可保护好血管，获得双重效应。
共识内容三：高血压患者降胆固醇治疗策略
在专家共识提出的高血压患者降胆固醇的治疗策略中，第一是对高血压患者进行危险分层和确定目标值：高血压 + 糖尿病定义为极高危，LDL-C <1.8mmol/L(70mg/dL)；高血压 + 1 项或以上其他危险因素定义为高危，LDL-C <2.6mmol/L(100mg/dL)；单纯高血压定义为中危，LDL-C < 3.4mmol/L(130mg/dL)。
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根据患者动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)和LDL-C的程度进行有效目标值的确定；其他危险因素包括：年龄(男≥45岁，女≥55岁)、吸烟、高密度脂蛋白胆固醇<1.04mmol/L，体质指数≥28kg/m2、早发缺血性心血管病家族史，Crp>2mg/dL、左心室肥厚等。
第二是所有患者应立即开始生活方式干预；低中危患者首先应当进行治疗性生活方式改善，无效可以开始降胆固醇药物治疗。但对于高危或极高危的患者，在治疗性生活方式的基础上，应立即开始降胆固醇药物治疗。第三，他汀类药物是降胆固醇治疗的首选一线药物，高血压患者开始降胆固醇治疗时，应根据患者特点和胆固醇水平估算达标可能需要的剂量，选择适合患者的低-中强度他汀，同时兼顾患者的耐受性和经济条件。
为何推荐低-中强度他汀类药物？我国高血压患者的胆固醇水平相对低于其他国家。2007 ～ 2008年我国糖尿病和代谢紊乱研究数据(n=46 239)表明，我国人群 80% 的 LDL-C 水平在 130 mg/dL 以下，其中47.7%的人群LDL-C水平<100mg/dL，31.9%的人群LDL-C水平位于100 ～ 129mg/dL。[Yang W，et al. Circulation，2012，125(18)： 2212-2221]。
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MEGA研究分析结果显示，低剂量他汀治疗1年，LDL-C降低1mmol/L则主要冠脉事件风险降低25%。最新CTT荟萃分析显示，高剂量他汀强化治疗1年，LDL-C降低1mmol/L则主要冠脉事件风险降低21%。MEGA研究对象是亚裔人群，最新CTT荟萃分析研究对象是西方人群。亚裔人群的低剂量他汀治疗1年获益(主要冠脉事件降低25%)与西方人群高剂量他汀治疗1年获益(21%)相当，提示亚裔人群温和的低剂量他汀治疗能有效降低LDL-C幅度，获益程度与高剂量他汀治疗相似。对于代谢他汀类药物的肝酶和药物转运蛋白，亚洲人在遗传学上与白种人有显著的差异。不同种族参与他汀代谢酶及转运蛋白常出现基因多态性的等位基因频率。
CYP3A4的多态性上观察，中国人和白种人是不同的，白种人对酶或转运蛋白需求更高，因此他汀类应用量更多。另外，从CYP2C9也可以发现中国人和白种人的等位基因频率明显不同，在西方人群需要高强度他汀类药物能改善的血脂情况，在中国人群低-中强度他汀类药物即可相似获益。2013年ACC/AHA降胆固醇治疗指南明确指出：高强度他汀治疗可能不适用于亚裔患者，进一步提示亚裔人群低-中强度的他汀类药物应用是合理的。
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临床常用的他汀总体安全性良好，不同他汀类药物的安全性不完全一致。通过对246 955例患者的135项随机、对照研究的荟萃分析结果显示，在不良反应上如肌痛、头痛、胃肠道反应等方面，辛伐他汀和普伐他汀的安全性更好。
我国高血压患者的降胆固醇治疗一级预防，应首选低-中强度的他汀治疗。与白种人比较，我国人群平均胆固醇水平较低；应用中等剂量他汀可使我国多数受试者LDL-C达标；我国人群对于大剂量、高强度他汀治疗的耐受性较白种人差；而且我国高强度他汀类药物治疗费用显著高于欧美国家。低强度他汀可使LDL-C水平降低20%～30%，如辛伐他汀10mg对等剂量。中等强度他汀：可使LDL-C水平降低30%～50%，如辛伐他汀20mg对等剂量。这些指标可为临床他汀类药物使用的基本剂量提供参考依据。
共识内容四：高血压患者降胆固醇治疗应用建议
第一，高血压患者降胆固醇治疗一级预防首选他汀类药物。推荐大多数患者根据胆固醇水平和目标值首选低-中强度他汀治疗，辛伐他汀10 ～ 20mg或对等剂量的其他他汀类药物。第二，高血压降胆固醇长期治疗才能长期获益。能够耐受他汀治疗的患者应在医生指导下长期坚持治疗，不应随意减量和停药。第三，高血压合并肾病的患者或老年患者，他汀治疗可从低剂量开始，同时评估和监测不良条件和风险，关注老年患者的安全性。
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孙宁玲教授总结说，我国应该充分认识到高血压患者合并危险因素比例正在逐年升高，在对高血压患者进行降胆固醇治疗时，首先对患者进行危险分层，然后对患者进行生活方式的干预，采用适合中国人的低-中剂量的他汀类药物进行治疗。
专家小传
孙宁玲教授，现任中国医师协会高血压专业委员会主任委员、北京大学人民医院心脏中心副主任及高血压病房及高血壓研究室主任、主任医师、博士生导师。兼任中华人民共和国第十届国家药典委员、前卫生部中国高血压教育与管理计划专家委员会主任委员、中国高血压联盟副主席兼常务理事、中国医师协会高血压专业委员会青年委员会主任委员。曾先后获得2011年中华医学科技奖二等奖(第4完成人)、2011年吉林科技进步一等奖(第3完成人)、2013年中华医学科技奖医学科普奖(第一完成人)，2014年中华华夏医学科技进步奖三等奖(第一完成人)，2014年中华华夏医学科普奖(第一完成人)等奖项。, http://www.100md.com(苏暄)