两大权威机构2016版心力衰竭诊治指南的十大亮点(2)
对于症状性(NYHAⅡ～Ⅳ级)心力衰竭患者，主张终生应用(除非有禁忌证)ACEI、β受體阻滞剂、MRA(Ⅰ类推荐，A级证据)。除β受体阻滞剂外，ACEI也被推荐应用于症状性心力衰竭患者的治疗，以减少心力衰竭住院和死亡风险；除ACEI外，β受体阻滞剂也被推荐应用于稳定、症状性心力衰竭患者的治疗，以减少心力衰竭住院和死亡风险；对于经ACEI和β受体阻滞剂治疗后仍有临床症状的心力衰竭患者，推荐使用MRA，以减少心力衰竭住院和死亡风险。
ACEI、MRA、β受体阻滞剂可提高患者的生存率，推荐用于所有心力衰竭患者的治疗。根据患者的临床状况酌情使用利尿剂。ACEI和β受体阻滞剂可互补，患者一经确诊为心力衰竭，即可尽早联用ACEI与β受体阻滞剂。但仍无证据支持在ACEI之前起始β受体阻滞剂治疗，两者应不分先后同时启动，这与我国2014年心力衰竭诊治指南有所不同。2016年5月20日，美国心脏病学会(ACC)、美国心脏协会(AHA)和美国心力衰竭学会(HFSA)联合发布了指南，对心力衰竭两种新型治疗药物作了重要更新，推荐LCZ696及伊伐布雷定用于心力衰竭患者的治疗。ESC指南指出，符合PARADIGM-HF研究标准的患者应选择LCZ696来替代ACEI类药物，但有待进一步数据支持在更广泛患者群中的应用。与ESC指南不同，美国指南把ARNI与ACEI类、ARB类药物作为RAS系统阻滞剂的一线推荐，如果患者有适应证，可以优先使用LCZ696。
, 百拇医药
对慢性心力衰竭患者，推荐给予肾素-血管扩张素系统抑制剂(ACEI、ARB、ARNI)联合基于证据的β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂治疗，以降低发病率和死亡率(Ⅰ级推荐)。对NYHAⅡ或Ⅲ级，能耐受在耐受前加能耐受ACEI或ARB的慢性有症状的心力衰竭患者，推荐以ARNI替代ACEI或ARB，以进一步降低发病率和死亡率(Ⅰ级推荐)；ARNI不应与ACEI同时使用，在从ACEI转换为ARNI时，距离ACEI最后一次用药时间至少间隔36 小时；ARNI不应用于有血管性水肿病史的患者。
在伊伐布雷定的使用上，两大指南一致作为Ⅱa级推荐：对于已遵循指南进行治疗的有症状的、慢性稳定性心力衰竭患者(NYHAⅡ或Ⅲ级，LVEF≤35%)，在已接受最大耐受剂量的β受体阻滞剂的情况下，窦性节律且心率≥70bpm时，应用伊伐布雷定治疗可减少心力衰竭住院风险。
要点五：埋藏式除颤器的适应证和禁忌证。与我国2014心力衰竭指南大致相同。二级预防是针对发生过血流动力学不稳定的室性心律失常幸存者；一级预防则针对优化药物治疗3个月以上仍有症状且LVEF≤35%的心力衰竭患者，推荐植入心律转复除颤器(ICD)；不推荐在心肌梗死后40天内植入ICD(有可能是可逆的，猝死高发期)，因为此时机不改善预后，可使用穿戴式除颤器。
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要点六：心脏再同步化治疗(CRT)的适应证和禁忌证。最优化药物治疗3个月以上仍有症状且LWEF≤35%、窦性心律、QRS波群宽度≥130ms且呈左束支传导阻滞形态的心力衰竭患者，推荐心脏再同步化治疗(CRT)，以改善症状并降低死亡率。QRS波群宽度<130ms是植入CRT的禁忌证。
指南对心力衰竭患者植入CRT的推荐如下：(1)窦性心律，QRS波时限≥150ms且QRS呈左束支传导阻滞(LBBB)形态，尽管接受优化药物治疗(OMT)仍LVEF≤35%的症状性心力衰竭患者，推荐使用CRT以改善心力衰竭症状、降低发病率和死亡率(Ⅰ类推荐，A级证据)；(2)窦性心律，QRS波时限≥150ms且QRS波呈非LBBB形态，尽管接受优化药物治疗但LVEF≤35%的症状性心力衰竭患者，应考虑使用CRT(Ⅱa类，B级)。(3)窦性心律，QRS波时限130～149ms且QRS波呈LBBB形态，尽管接受OMT但LVEF≤35%的症状性心力衰竭患者，推荐使用CRT(Ⅰ类推荐，B级证据)。由此可见LBBB和QRS波宽度是重要的指标。(4)窦性心律，130≤QRS波时限<150ms且QRS波呈非LBBB形态，尽管接受优化药物治疗但LVEF≤35%的症状性心力衰竭患者，应考虑使用CRT(Ⅱb类，B级)。
, 百拇医药
存在心室起搏指征和高位房室传导阻滞的心力衰竭患者，不论NYHA分级如何，推荐使用CRT而非右室起搏以降低发病率，包括房颤患者(Ⅰ类，A级)。对于尽管接受优化药物治疗仍LVEF≤35%的NYHAⅢ～Ⅳ级患者，应考虑使用CRT以改善症状、降低发病率和死亡率。对于QRS波时限≥130ms的房颤患者，确保双心室捕获到位，患者或有望转复窦性心律(Ⅱb类推荐，B级证据)。既往接受传统起搏或ICD治疗的心力衰竭患者，尽管接受优化药物治疗但心力衰竭加重，且右室起搏比例高者可考虑升级为CRT治疗，但稳定性心力衰竭患者不适用(Ⅱb类，B级)。QRS波时限<130ms的患者禁用CRT(Ⅲ类，A级)。
要点七：缩短急性心力衰竭的抢救时间。对疑诊为急性心力衰竭的患者，应尽可能缩短所有诊断和治疗决策的时间。在起病初始阶段，如果患者出现心源性休克和/或通气障碍，需尽早提供循环支持和/或通气支持。
要点八：尽早识别并处理合并症。迅速识别合并威胁生命的临床情况和/或易感因素(简写为CHAMP)，并给予指南推荐的流程处理。如急性冠脉综合征、高血压急症、心律失常、急性机械并发症、急性肺栓塞。
要点九：急性心力衰竭的评估强调充血和外周低灌注。在急性心力衰竭早期阶段，选择何种最优化治疗策略需要基于临床特征的评估。如是否存在充血和外周低灌注，谨记低灌注不是低血压的同义词，但低灌注往往伴随着低血压。
要点十：推荐在多学科护理和管理体系中协作收治心力衰竭患者，以降低心力衰竭的住院率和死亡率。ESC指南对急性心力衰竭(AHF)部分的更新，推荐尽早启动适当治疗，遵循急性冠脉综合征(ACS)确立的“最佳治疗时间”的方法。基于是否存在充血和/或低灌注的临床特征，将AHF分为4类，并据此确定AHF诊疗的新流程。血管扩张剂的推荐使用指征进行了更新：收缩压(SBP)>90mm Hg(2012版SBP>110mm Hg)。, 百拇医药(费菲)
ACEI、MRA、β受体阻滞剂可提高患者的生存率，推荐用于所有心力衰竭患者的治疗。根据患者的临床状况酌情使用利尿剂。ACEI和β受体阻滞剂可互补，患者一经确诊为心力衰竭，即可尽早联用ACEI与β受体阻滞剂。但仍无证据支持在ACEI之前起始β受体阻滞剂治疗，两者应不分先后同时启动，这与我国2014年心力衰竭诊治指南有所不同。2016年5月20日，美国心脏病学会(ACC)、美国心脏协会(AHA)和美国心力衰竭学会(HFSA)联合发布了指南，对心力衰竭两种新型治疗药物作了重要更新，推荐LCZ696及伊伐布雷定用于心力衰竭患者的治疗。ESC指南指出，符合PARADIGM-HF研究标准的患者应选择LCZ696来替代ACEI类药物，但有待进一步数据支持在更广泛患者群中的应用。与ESC指南不同，美国指南把ARNI与ACEI类、ARB类药物作为RAS系统阻滞剂的一线推荐，如果患者有适应证，可以优先使用LCZ696。
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对慢性心力衰竭患者，推荐给予肾素-血管扩张素系统抑制剂(ACEI、ARB、ARNI)联合基于证据的β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂治疗，以降低发病率和死亡率(Ⅰ级推荐)。对NYHAⅡ或Ⅲ级，能耐受在耐受前加能耐受ACEI或ARB的慢性有症状的心力衰竭患者，推荐以ARNI替代ACEI或ARB，以进一步降低发病率和死亡率(Ⅰ级推荐)；ARNI不应与ACEI同时使用，在从ACEI转换为ARNI时，距离ACEI最后一次用药时间至少间隔36 小时；ARNI不应用于有血管性水肿病史的患者。
在伊伐布雷定的使用上，两大指南一致作为Ⅱa级推荐：对于已遵循指南进行治疗的有症状的、慢性稳定性心力衰竭患者(NYHAⅡ或Ⅲ级，LVEF≤35%)，在已接受最大耐受剂量的β受体阻滞剂的情况下，窦性节律且心率≥70bpm时，应用伊伐布雷定治疗可减少心力衰竭住院风险。
要点五：埋藏式除颤器的适应证和禁忌证。与我国2014心力衰竭指南大致相同。二级预防是针对发生过血流动力学不稳定的室性心律失常幸存者；一级预防则针对优化药物治疗3个月以上仍有症状且LVEF≤35%的心力衰竭患者，推荐植入心律转复除颤器(ICD)；不推荐在心肌梗死后40天内植入ICD(有可能是可逆的，猝死高发期)，因为此时机不改善预后，可使用穿戴式除颤器。
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要点六：心脏再同步化治疗(CRT)的适应证和禁忌证。最优化药物治疗3个月以上仍有症状且LWEF≤35%、窦性心律、QRS波群宽度≥130ms且呈左束支传导阻滞形态的心力衰竭患者，推荐心脏再同步化治疗(CRT)，以改善症状并降低死亡率。QRS波群宽度<130ms是植入CRT的禁忌证。
指南对心力衰竭患者植入CRT的推荐如下：(1)窦性心律，QRS波时限≥150ms且QRS呈左束支传导阻滞(LBBB)形态，尽管接受优化药物治疗(OMT)仍LVEF≤35%的症状性心力衰竭患者，推荐使用CRT以改善心力衰竭症状、降低发病率和死亡率(Ⅰ类推荐，A级证据)；(2)窦性心律，QRS波时限≥150ms且QRS波呈非LBBB形态，尽管接受优化药物治疗但LVEF≤35%的症状性心力衰竭患者，应考虑使用CRT(Ⅱa类，B级)。(3)窦性心律，QRS波时限130～149ms且QRS波呈LBBB形态，尽管接受OMT但LVEF≤35%的症状性心力衰竭患者，推荐使用CRT(Ⅰ类推荐，B级证据)。由此可见LBBB和QRS波宽度是重要的指标。(4)窦性心律，130≤QRS波时限<150ms且QRS波呈非LBBB形态，尽管接受优化药物治疗但LVEF≤35%的症状性心力衰竭患者，应考虑使用CRT(Ⅱb类，B级)。
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存在心室起搏指征和高位房室传导阻滞的心力衰竭患者，不论NYHA分级如何，推荐使用CRT而非右室起搏以降低发病率，包括房颤患者(Ⅰ类，A级)。对于尽管接受优化药物治疗仍LVEF≤35%的NYHAⅢ～Ⅳ级患者，应考虑使用CRT以改善症状、降低发病率和死亡率。对于QRS波时限≥130ms的房颤患者，确保双心室捕获到位，患者或有望转复窦性心律(Ⅱb类推荐，B级证据)。既往接受传统起搏或ICD治疗的心力衰竭患者，尽管接受优化药物治疗但心力衰竭加重，且右室起搏比例高者可考虑升级为CRT治疗，但稳定性心力衰竭患者不适用(Ⅱb类，B级)。QRS波时限<130ms的患者禁用CRT(Ⅲ类，A级)。
要点七：缩短急性心力衰竭的抢救时间。对疑诊为急性心力衰竭的患者，应尽可能缩短所有诊断和治疗决策的时间。在起病初始阶段，如果患者出现心源性休克和/或通气障碍，需尽早提供循环支持和/或通气支持。
要点八：尽早识别并处理合并症。迅速识别合并威胁生命的临床情况和/或易感因素(简写为CHAMP)，并给予指南推荐的流程处理。如急性冠脉综合征、高血压急症、心律失常、急性机械并发症、急性肺栓塞。
要点九：急性心力衰竭的评估强调充血和外周低灌注。在急性心力衰竭早期阶段，选择何种最优化治疗策略需要基于临床特征的评估。如是否存在充血和外周低灌注，谨记低灌注不是低血压的同义词，但低灌注往往伴随着低血压。
要点十：推荐在多学科护理和管理体系中协作收治心力衰竭患者，以降低心力衰竭的住院率和死亡率。ESC指南对急性心力衰竭(AHF)部分的更新，推荐尽早启动适当治疗，遵循急性冠脉综合征(ACS)确立的“最佳治疗时间”的方法。基于是否存在充血和/或低灌注的临床特征，将AHF分为4类，并据此确定AHF诊疗的新流程。血管扩张剂的推荐使用指征进行了更新：收缩压(SBP)>90mm Hg(2012版SBP>110mm Hg)。, 百拇医药(费菲)