两大权威机构2016版心力衰竭诊治指南的十大亮点(1)
我国心血管持续上升加上人口老龄化加剧，心血管病终末阶段的心力衰竭患者人数持续增长。据晚近部分地區的调查，我国心力衰竭患病率可能已达到1.3%，现症患者约有800万～1000万，中国可能已经成为拥有全球最大的心力衰竭患者群的国家。对心力衰竭进行有效的防控是国内心血管医生当前和未来的工作重点。在第七届中国心力衰竭论坛上，大会共同主席、中华医学会心电生理和起搏分会副主任委员、北京医院心血管内科主任杨杰孚教授阐述了2016年心力衰竭诊断和治疗国际两大权威指南的亮点。2016年5月20日，欧洲心脏病学会(ESC)在线发布了《急慢性心力衰竭诊断和治疗指南》。这是对2012年版指南较为全面的更新。同日发布的美国心脏病学会(ACC)、美国心脏协会(AHA)和美国心力衰竭学会(HFSA)的最新指南，只是针对2013年心力衰竭治疗药物指南的更新，提出两种新型治疗药物的重要更新。
心力衰竭诊治十大亮点
要点一：推出新的非急性心力衰竭的诊断流程。推荐应用新的流程来诊断非急性状态下的心力衰竭，这一新流程主要基于疾病的临床评估(根据病史、体格检查和静息心电图的信息采集)、循环利钠肽和经胸超声心动图评估。非急性心力衰竭的诊断流程如下：对于疑似心力衰竭患者(非急性)，进行心力衰竭的临床可能性评估，包括第一项：临床病史——冠心病病史(心肌梗死、血运重建)、高血压病史、心脏毒性药物/射线暴露史、利尿剂的使用、端坐呼吸/夜间阵发性呼吸困难；第二项：体格检查——啰音、双侧踝关节水肿、心脏杂音、颈静脉扩张、心尖搏动弥散；第三项：心电图(任意异常)，以上评估出现至少一项阳性，继续检测利钠肽水平(NT-proBNP≥125pg/mL，B型利钠肽≥35pg/mL)，如达到高度怀疑心力衰竭，进行超声心动图检查，如确诊心力衰竭(基于相关证据)要明确病因并开始适当治疗。
, 百拇医药
ESC指南和2014年我国心力衰竭诊治指南同样推荐钠肽类物质(NPs)应用于排除心力衰竭。如进行临床病史、体格检查和心电图均无异常，或检查超声心动图评估正常，排除心力衰竭考虑其他疾病。指南在新的诊断流程中添加了检测利钠肽水平。心力衰竭的切点水平：前体N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)≥125pg/mL，B型利钠肽(BNP)≥35pg/mL。排除心力衰竭的BNP切点水平，用于急性或非急性心力衰竭的阴性预测值相似且偏高(0.94～0.98)，而阳性预测值偏低[非急性心力衰竭(0.66～0.67)]，急性心力衰竭(0.44～0.57)]。因此，BNP的切点水平推荐用于排除心力衰竭，而非确诊心力衰竭。
要点二：特别强调超声心动图在心力衰竭的诊断方面的价值——推荐在疑诊或已确诊的心力衰竭患者中，进行经胸超声心动图，评估心肌的结构和功能，同时检测左室射血分数(LVEF)。ESC指南将心力衰竭新分为三种类型：射血分数下降的心力衰竭(HFrEF LVEF<40%)；射血分数中间值的心力衰竭(HFrEF LVEF40%～49%)；射血分数保留的心力衰竭(HFrEF LVEF≥50%)即过去所称的舒张功能不全的心力衰竭或收缩功能正常的心力衰竭。
, 百拇医药
射血分数下降的心力衰竭确诊必须有 LVEF<40%，症状±体征；射血分数中间值的心力衰竭(HFrEF LVEF40%～49%)，症状±体征，钠尿肽水平升高(NT-proBNP≥125pg/mL和/或BNP≥35pg/mL)，符合以下至少一条附加标准：相关的结构性心脏病——左心房扩大(LVH)或右心室肥厚(LAE)或舒张功能不全；射血分数保留的心力衰竭(HFrEF LVEF≥50%)，症状±体征，钠尿肽水平升高(NT-proBNP≥125pg/mL和/或BNP≥35pg/mL)，符合以下至少一条附加标准：相关的结构性心脏病(LVH或LAE)或舒张功能不全。
要点三：针对心力衰竭危险因素(高血压、饮酒、糖尿病等)的预防推荐。推荐治疗高血压，在冠心病或冠心病高危人群中应用他汀类药物，在无症状的左室功能不全患者中应用血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)，阻断肾素-血管紧张素系统(RAS)，预防或逆转心肌重构的进一步发展；在无症状的左室功能不全和既往有心梗史的患者中推荐使用β受体阻滞剂，预防或延缓心力衰竭发生，延长寿命。
, http://www.100md.com
要点四：细化了不同类型心力衰竭的治疗流程。有症状(左心室射血分数下降)的心力衰竭患者，推荐联合ACEI(如不能耐受ACEI则选用ARB)、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂(MRA)，接受上述治疗后仍持续有症状，推荐将ACEI替换为新型药物血管紧张素脑啡肽酶抑制剂(ARNI)Sacubitril/缬沙坦复方制剂，可降低死亡率，改善心力衰竭症状；在有充血症状和体征的心力衰竭患者中，推荐使用利尿剂以改善症状和运动耐量。Sacubitril(AHU377)作为一种前体药，可进一步代谢为脑啡肽酶抑制剂；缬沙坦是一个ARB类药物(血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂)。盐复合物的新型药物LCZ696是有效的ARNI类药物，含有2个活性阴离子，可同时抑制脑啡肽酶，阻断AT1受体1～3。ESC指南中对心力衰竭(HFrEF)的治疗流程非常全面，涵盖了药物治疗和非药物治疗。提出建议使用利尿剂减轻患者充血症状和体征；若经过优化药物治疗(OMT)后，仍LVEF≤35%或有症状性室性心动过速(VT)/心室纤颤(VF)病史的患者，推荐使用植入式心律转复除颤器(ICD)。具体治疗流程如下：对于症状性心力衰竭患者，首先推荐ACEI和β受体阻滞剂治疗2～3个月，并强调滴定至最大可耐受循证剂量(Ⅰ类推荐，A级证据)；若无症状说明液体潴留不严重，可适当考虑减少利尿剂的剂量；如仍有症状且LVEF≤35%，加用醛固酮受体拮抗剂(MRA)，并强调滴定至最大可耐受循证剂量(I级推荐，A类证据)；如仍有症状且LVEF≤35%，分为以下三种情况：①如能耐受ACEI或ARB，应使用ARNI代替ACEI。②窦性节律、QRS间期≥130msc，可考虑心脏再同步化治疗(CRT)；③窦性节律、心率(HR)≥70bmp，可加用伊伐布雷定(只针对窦性心律减慢窦性频率，房颤无效)。如有指征，可联用上述治疗。对于难治性心力衰竭患者，可考虑地高辛或肼屈嗪-硝酸异山梨醇酯(H-ISDN)或左心辅助装置(LVAD)，或心脏移植；经上述治疗症状改善的患者可减少利尿剂剂量。与2012年ESC指南相比，新指南主要增加了ARNI的推荐并调整了心脏再同步化治疗(CRT)推荐。, 百拇医药(费菲)
心力衰竭诊治十大亮点
要点一：推出新的非急性心力衰竭的诊断流程。推荐应用新的流程来诊断非急性状态下的心力衰竭，这一新流程主要基于疾病的临床评估(根据病史、体格检查和静息心电图的信息采集)、循环利钠肽和经胸超声心动图评估。非急性心力衰竭的诊断流程如下：对于疑似心力衰竭患者(非急性)，进行心力衰竭的临床可能性评估，包括第一项：临床病史——冠心病病史(心肌梗死、血运重建)、高血压病史、心脏毒性药物/射线暴露史、利尿剂的使用、端坐呼吸/夜间阵发性呼吸困难；第二项：体格检查——啰音、双侧踝关节水肿、心脏杂音、颈静脉扩张、心尖搏动弥散；第三项：心电图(任意异常)，以上评估出现至少一项阳性，继续检测利钠肽水平(NT-proBNP≥125pg/mL，B型利钠肽≥35pg/mL)，如达到高度怀疑心力衰竭，进行超声心动图检查，如确诊心力衰竭(基于相关证据)要明确病因并开始适当治疗。
, 百拇医药
ESC指南和2014年我国心力衰竭诊治指南同样推荐钠肽类物质(NPs)应用于排除心力衰竭。如进行临床病史、体格检查和心电图均无异常，或检查超声心动图评估正常，排除心力衰竭考虑其他疾病。指南在新的诊断流程中添加了检测利钠肽水平。心力衰竭的切点水平：前体N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)≥125pg/mL，B型利钠肽(BNP)≥35pg/mL。排除心力衰竭的BNP切点水平，用于急性或非急性心力衰竭的阴性预测值相似且偏高(0.94～0.98)，而阳性预测值偏低[非急性心力衰竭(0.66～0.67)]，急性心力衰竭(0.44～0.57)]。因此，BNP的切点水平推荐用于排除心力衰竭，而非确诊心力衰竭。
要点二：特别强调超声心动图在心力衰竭的诊断方面的价值——推荐在疑诊或已确诊的心力衰竭患者中，进行经胸超声心动图，评估心肌的结构和功能，同时检测左室射血分数(LVEF)。ESC指南将心力衰竭新分为三种类型：射血分数下降的心力衰竭(HFrEF LVEF<40%)；射血分数中间值的心力衰竭(HFrEF LVEF40%～49%)；射血分数保留的心力衰竭(HFrEF LVEF≥50%)即过去所称的舒张功能不全的心力衰竭或收缩功能正常的心力衰竭。
, 百拇医药
射血分数下降的心力衰竭确诊必须有 LVEF<40%，症状±体征；射血分数中间值的心力衰竭(HFrEF LVEF40%～49%)，症状±体征，钠尿肽水平升高(NT-proBNP≥125pg/mL和/或BNP≥35pg/mL)，符合以下至少一条附加标准：相关的结构性心脏病——左心房扩大(LVH)或右心室肥厚(LAE)或舒张功能不全；射血分数保留的心力衰竭(HFrEF LVEF≥50%)，症状±体征，钠尿肽水平升高(NT-proBNP≥125pg/mL和/或BNP≥35pg/mL)，符合以下至少一条附加标准：相关的结构性心脏病(LVH或LAE)或舒张功能不全。
要点三：针对心力衰竭危险因素(高血压、饮酒、糖尿病等)的预防推荐。推荐治疗高血压，在冠心病或冠心病高危人群中应用他汀类药物，在无症状的左室功能不全患者中应用血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)，阻断肾素-血管紧张素系统(RAS)，预防或逆转心肌重构的进一步发展；在无症状的左室功能不全和既往有心梗史的患者中推荐使用β受体阻滞剂，预防或延缓心力衰竭发生，延长寿命。
, http://www.100md.com
要点四：细化了不同类型心力衰竭的治疗流程。有症状(左心室射血分数下降)的心力衰竭患者，推荐联合ACEI(如不能耐受ACEI则选用ARB)、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂(MRA)，接受上述治疗后仍持续有症状，推荐将ACEI替换为新型药物血管紧张素脑啡肽酶抑制剂(ARNI)Sacubitril/缬沙坦复方制剂，可降低死亡率，改善心力衰竭症状；在有充血症状和体征的心力衰竭患者中，推荐使用利尿剂以改善症状和运动耐量。Sacubitril(AHU377)作为一种前体药，可进一步代谢为脑啡肽酶抑制剂；缬沙坦是一个ARB类药物(血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂)。盐复合物的新型药物LCZ696是有效的ARNI类药物，含有2个活性阴离子，可同时抑制脑啡肽酶，阻断AT1受体1～3。ESC指南中对心力衰竭(HFrEF)的治疗流程非常全面，涵盖了药物治疗和非药物治疗。提出建议使用利尿剂减轻患者充血症状和体征；若经过优化药物治疗(OMT)后，仍LVEF≤35%或有症状性室性心动过速(VT)/心室纤颤(VF)病史的患者，推荐使用植入式心律转复除颤器(ICD)。具体治疗流程如下：对于症状性心力衰竭患者，首先推荐ACEI和β受体阻滞剂治疗2～3个月，并强调滴定至最大可耐受循证剂量(Ⅰ类推荐，A级证据)；若无症状说明液体潴留不严重，可适当考虑减少利尿剂的剂量；如仍有症状且LVEF≤35%，加用醛固酮受体拮抗剂(MRA)，并强调滴定至最大可耐受循证剂量(I级推荐，A类证据)；如仍有症状且LVEF≤35%，分为以下三种情况：①如能耐受ACEI或ARB，应使用ARNI代替ACEI。②窦性节律、QRS间期≥130msc，可考虑心脏再同步化治疗(CRT)；③窦性节律、心率(HR)≥70bmp，可加用伊伐布雷定(只针对窦性心律减慢窦性频率，房颤无效)。如有指征，可联用上述治疗。对于难治性心力衰竭患者，可考虑地高辛或肼屈嗪-硝酸异山梨醇酯(H-ISDN)或左心辅助装置(LVAD)，或心脏移植；经上述治疗症状改善的患者可减少利尿剂剂量。与2012年ESC指南相比，新指南主要增加了ARNI的推荐并调整了心脏再同步化治疗(CRT)推荐。, 百拇医药(费菲)