钟勇：晶状体摘除术治疗青光眼，从争议走到规范(2)
国外关于青光眼和白内障的最新观点提出，无论是否摘除晶状体，降眼压的作用并不是通过促进房水流通来实现的。从目前得到的结果看，支架植入、非穿通引流手术、激光手术等手术联合白内障摘除术的措施都是可接受的，而对于已经患有白内障的青光眼患者，施行了晶体摘除术后或许就不必再行青光眼手术了，或者可以大大减少青光眼手术的并发症。
根据文献显示的研究结果来看，在原发性闭角型青光眼患者，白内障摘除手术利大于弊，常规白内障手术可以带来持续的眼压下降，眼内压(IOP)的降低与白内障手术后的房水动力学变化、前节形态学的改变以及基础眼压曲线的变化等因素有关。白内障手术较穿通式的青光眼术式更有优势，而青光眼滤过手术和引流物植入在人工晶体眼上也更容易操作。由于青光眼滤过术后容易导致白内障进展加快，如果白内障手术更早介入治疗，有助于在青光眼和白内障并存的情况下，决定手术时机和术式以及手术的顺序。(The impact of cataract surgery on glaucoma care，Current Opinion in Ophthalmology，Jan 2014，25(1)：19～25)。
白内障超声乳化手术应用于原发性开角型青光眼(OAG)方面，尚缺乏足够的临床证据来证实其有效性，2002年的一个Meta分析结果显示，在原发性开角型青光眼患者，超声乳化白内障摘除手术仅降低眼压2～4mm Hg，RCTs(与iStent对照)显示，白内障手术带来的持续眼压下降为8.5mm Hg+/-4.3SD。在多中心的高眼压治疗研究(OHTS)中，63例高眼压患者接受白内障手术治疗，随诊14年，平均下降眼压4mm Hg。受试者均没有青光眼性损害，也没有接受任何青光眼治疗。
这些散在的临床观察显示，晶状体摘除术对原发性开角型青光眼的治疗可能是有效的。在正常眼和开角型青光眼(OAG)，相对于术前的基线眼压，白内障手术得到16.5%的眼压降低；术前基线眼压越高，术后获得的眼压下降幅度越大。(Friedman DS，et al， Ophthalmology，2002：109：1902)。但所有这些研究的不足之处在于多数研究为回顾性、没有进行房角镜检查、单次眼压测量、缺乏对照组。
白内障超声乳化手术对PACG疗效确切
原发性闭角型青光眼可导致50%的青光眼患者失明。2010～2020年，全世界原发性闭角型青光眼(PACG)患者达到1500万人，我国PACG患者人数较多。RCTs研究提示，白内障手术极大地改善了前节解剖状态，前房加深且房角开放，在急性闭角型青光眼发作时，比激光虹膜周切术有更好的疗效。对于眼压>55mm Hg的急性闭角型青光眼，为防止持续的眼压升高，白内障超声乳化术为必选的治疗方法(definitive treatment)。
在眼压控制和控制不佳的慢性原发性闭角型青光眼，单独超声乳化术获得持续2年的、降低幅度为8mm Hg的眼压下降，而超声乳化联合小梁联合手术则有更多的术后并发症。在小梁切除术后做白内障手术，也有更高的手术风险；另外，由于低眼压，可能导致晶体度数计算不准确，散光轴向不易确定等。先行白内障手术还可以避免由于滤过泡带来的所有并发症Lam DSC，et al，Ophthalmology，2002，109：1597-1603)。
2014年我科张顺华教授主导完成了急性闭角型青光眼发作眼压不能控制的高眼压状态下行晶状体摘除联合房角分离术的治疗方法(中华眼视光学与视觉科学，2014，16(10)：594-598)，入选25眼急性发作、药物和激光治疗无效的急性闭角型青光眼患者，伴或不伴有白内障，平均年龄(70.6±5.9)岁，根据瞳孔状态分为瞳孔失弛缓组(12眼)和瞳孔正常组(13眼).所有患眼先行玻璃体穿刺减轻后房玻璃体腔压力，再行超声乳化摘除晶状体联合IOL植入和房角分離术，瞳孔失弛缓患者制作直径4.5 mm居中的连续环形撕囊.有效性观察指标为眼压、BCVA、前房深度、降眼压药物数量，随诊23.5±6.2个月。手术成功率为100%，无术中并发症发生。1例(4%)术后发生恶性青光眼，激光和手术治疗后缓解。1例(4%)需辅助使用降眼压药物。所有患者术后眼压降至正常范围，随访期眼压稳定在正常范围。
我国原发性青光眼诊断和治疗专家共识(2014年)中提到，滤过性手术联合白内障手术的手术指征是，符合滤过性手术指征的白内障患者，白内障手术指征要参照白内障手术适应证。单纯白内障手术的指征中特别指出，符合白内障手术指征且必须做虹膜周边切除术的青光眼患者的治疗，可以应用单纯白内障摘除术。在这方面，相对于欧美的青光眼指南，我们似乎有点过于求稳了。
第三版的欧洲青光眼指南中对恶性青光眼的治疗都建议晶状体摘除术。国外研究者在2011年就提到，同时进行白内障和青光眼两个手术，先行白内障手术对患者更有利，至少晶状体摘除对青光眼治疗是有效的，在青光眼急性发作的情况下，尚没有建议摘除透明晶状体来治疗PACG。
2015年11月，美国眼科学会(AAO)发布了原发性闭角型青光眼指南，指南提出当急性闭角型青光眼(AACC)患者出现眼压不可控制时，可以考虑施行白内障摘除手术。不过在急性闭角型青光眼(AACC)患者眼压不可控制的情况下行白内障手术，由于浅前房和脉络膜充血扩张的状况，发生手术并发症可能性就增加了很多。
2016年10月，《柳叶刀》(the Lancet)杂志发表了EAGLE(Effective of early lens extraction for the treatment of primary angle-closure glaugoma)研究组采用早期透明晶状体摘除术治疗原发性闭角型青光眼的疗效观察结果，英国研究者的这项5国30个中心、随机、对照、前瞻性的临床研究，于2009年1月～2011年12月纳入419例符合标准的患者，以观察早期透明晶状体摘除手术，是否能有效减少PACG患者对眼药及其它抗青光眼手术的需求，同时希望提高PACG患者视力预后，改善生活质量。纳入标准为年龄>50岁，已诊断为PACG或PAC伴眼压>30mm Hg的患者。排除标准为有症状的白内障，进展期青光眼[MD(视野指数平均缺损) (苏暄)
根据文献显示的研究结果来看，在原发性闭角型青光眼患者，白内障摘除手术利大于弊，常规白内障手术可以带来持续的眼压下降，眼内压(IOP)的降低与白内障手术后的房水动力学变化、前节形态学的改变以及基础眼压曲线的变化等因素有关。白内障手术较穿通式的青光眼术式更有优势，而青光眼滤过手术和引流物植入在人工晶体眼上也更容易操作。由于青光眼滤过术后容易导致白内障进展加快，如果白内障手术更早介入治疗，有助于在青光眼和白内障并存的情况下，决定手术时机和术式以及手术的顺序。(The impact of cataract surgery on glaucoma care，Current Opinion in Ophthalmology，Jan 2014，25(1)：19～25)。
白内障超声乳化手术应用于原发性开角型青光眼(OAG)方面，尚缺乏足够的临床证据来证实其有效性，2002年的一个Meta分析结果显示，在原发性开角型青光眼患者，超声乳化白内障摘除手术仅降低眼压2～4mm Hg，RCTs(与iStent对照)显示，白内障手术带来的持续眼压下降为8.5mm Hg+/-4.3SD。在多中心的高眼压治疗研究(OHTS)中，63例高眼压患者接受白内障手术治疗，随诊14年，平均下降眼压4mm Hg。受试者均没有青光眼性损害，也没有接受任何青光眼治疗。
这些散在的临床观察显示，晶状体摘除术对原发性开角型青光眼的治疗可能是有效的。在正常眼和开角型青光眼(OAG)，相对于术前的基线眼压，白内障手术得到16.5%的眼压降低；术前基线眼压越高，术后获得的眼压下降幅度越大。(Friedman DS，et al， Ophthalmology，2002：109：1902)。但所有这些研究的不足之处在于多数研究为回顾性、没有进行房角镜检查、单次眼压测量、缺乏对照组。
白内障超声乳化手术对PACG疗效确切
原发性闭角型青光眼可导致50%的青光眼患者失明。2010～2020年，全世界原发性闭角型青光眼(PACG)患者达到1500万人，我国PACG患者人数较多。RCTs研究提示，白内障手术极大地改善了前节解剖状态，前房加深且房角开放，在急性闭角型青光眼发作时，比激光虹膜周切术有更好的疗效。对于眼压>55mm Hg的急性闭角型青光眼，为防止持续的眼压升高，白内障超声乳化术为必选的治疗方法(definitive treatment)。
在眼压控制和控制不佳的慢性原发性闭角型青光眼，单独超声乳化术获得持续2年的、降低幅度为8mm Hg的眼压下降，而超声乳化联合小梁联合手术则有更多的术后并发症。在小梁切除术后做白内障手术，也有更高的手术风险；另外，由于低眼压，可能导致晶体度数计算不准确，散光轴向不易确定等。先行白内障手术还可以避免由于滤过泡带来的所有并发症Lam DSC，et al，Ophthalmology，2002，109：1597-1603)。
2014年我科张顺华教授主导完成了急性闭角型青光眼发作眼压不能控制的高眼压状态下行晶状体摘除联合房角分离术的治疗方法(中华眼视光学与视觉科学，2014，16(10)：594-598)，入选25眼急性发作、药物和激光治疗无效的急性闭角型青光眼患者，伴或不伴有白内障，平均年龄(70.6±5.9)岁，根据瞳孔状态分为瞳孔失弛缓组(12眼)和瞳孔正常组(13眼).所有患眼先行玻璃体穿刺减轻后房玻璃体腔压力，再行超声乳化摘除晶状体联合IOL植入和房角分離术，瞳孔失弛缓患者制作直径4.5 mm居中的连续环形撕囊.有效性观察指标为眼压、BCVA、前房深度、降眼压药物数量，随诊23.5±6.2个月。手术成功率为100%，无术中并发症发生。1例(4%)术后发生恶性青光眼，激光和手术治疗后缓解。1例(4%)需辅助使用降眼压药物。所有患者术后眼压降至正常范围，随访期眼压稳定在正常范围。
我国原发性青光眼诊断和治疗专家共识(2014年)中提到，滤过性手术联合白内障手术的手术指征是，符合滤过性手术指征的白内障患者，白内障手术指征要参照白内障手术适应证。单纯白内障手术的指征中特别指出，符合白内障手术指征且必须做虹膜周边切除术的青光眼患者的治疗，可以应用单纯白内障摘除术。在这方面，相对于欧美的青光眼指南，我们似乎有点过于求稳了。
第三版的欧洲青光眼指南中对恶性青光眼的治疗都建议晶状体摘除术。国外研究者在2011年就提到，同时进行白内障和青光眼两个手术，先行白内障手术对患者更有利，至少晶状体摘除对青光眼治疗是有效的，在青光眼急性发作的情况下，尚没有建议摘除透明晶状体来治疗PACG。
2015年11月，美国眼科学会(AAO)发布了原发性闭角型青光眼指南，指南提出当急性闭角型青光眼(AACC)患者出现眼压不可控制时，可以考虑施行白内障摘除手术。不过在急性闭角型青光眼(AACC)患者眼压不可控制的情况下行白内障手术，由于浅前房和脉络膜充血扩张的状况，发生手术并发症可能性就增加了很多。
2016年10月，《柳叶刀》(the Lancet)杂志发表了EAGLE(Effective of early lens extraction for the treatment of primary angle-closure glaugoma)研究组采用早期透明晶状体摘除术治疗原发性闭角型青光眼的疗效观察结果，英国研究者的这项5国30个中心、随机、对照、前瞻性的临床研究，于2009年1月～2011年12月纳入419例符合标准的患者，以观察早期透明晶状体摘除手术，是否能有效减少PACG患者对眼药及其它抗青光眼手术的需求，同时希望提高PACG患者视力预后，改善生活质量。纳入标准为年龄>50岁，已诊断为PACG或PAC伴眼压>30mm Hg的患者。排除标准为有症状的白内障，进展期青光眼[MD(视野指数平均缺损) (苏暄)