张智伟：二胎时代，我国胎儿期“救心”介入治疗不是梦？(2)
胎儿先心病介入治疗，能根治是基础
张智伟教授介绍，为避免先天缺陷儿出生带来沉重的卫生支出负担，当前我国进一步推进优生优育，具体措施是培训能开展产前筛查的人员，但更为重要的是培训一批心脏科医师，使他们能对先天性心脏病，特别是胎儿先天性心脏病做出正确判断。首先要准确了解胎儿的心脏解剖结构，并进行血流动力学分析，判断胎儿心功能。关键是要判断患有先天性心脏病的胎儿出生后能否进行根治手术，并获得彻底康复。因此，对胎儿先天性心脏病必须把握好检查时机。第8～12周，胎儿心脏血管结构形成，17周可获得清晰的心内结构图像，最佳探查时间是18～24周，原则上应尽早诊断。部分复杂先心病如单心室可在孕14～17周检出，小房间隔缺损(ASD)、小室间隔缺损(VSD)早期诊断困难；部分冠心病(CHD)如肺动脉瓣狭窄(PS)、三尖瓣反流(TR)在妊娠后期才有所表现。
诊断要求主要有4点，一是解剖诊断必须准确、完整；二是能够提供血流动力学的定量、半定量分析；三是能够提供心功能状态、心律、节律；四是能够提供决定术式和疗效的重要信息，如双侧心室发育、房室瓣的功能、主动脉瓣功能、肺动脉瓣、肺血管的发育等。
, http://www.100md.com
为何要进行胎儿干预治疗，哪些疾病需要进行胎儿干预治疗？随着我国二胎政策放开，很多40岁以上的妇女加入了生育大军，这些超龄的二胎产妇都属于高危人群，有的胎儿检查出了先天性心脏病，但高龄产妇怀孕困难，一旦有了宝宝，往往想生下来。“如为单纯的房间隔缺损或室间隔缺损，通过胎儿心脏干预能够治愈，即可生产；如为左心或右心发育不良，我们必须进行病变评价，如在胎儿期进行心脏干预，生产后可以获得健康成长的机会，尽管还需要产后接受进一步治疗，胎儿仍可以保住。如經评价认为在胎儿期对先心病的干预治疗不能使其出生后获得根治，就不具有治疗意义。”张智伟教授说。
胎儿心脏干预主要有两种方式：一是药物治疗。经胎盘给药治疗胎儿心律失常(地高辛)、胎儿心力衰竭(洋地黄)。二是经导管胎儿心脏介入治疗。适合进行胎儿介入的心脏疾病有：可能进展为左心发育不良综合征的主动脉瓣狭窄、房间隔完整或限制性分流的左心发育不良综合征、合并二尖瓣反流和主动脉瓣狭窄的二尖瓣发育不良综合征、室间隔完整型肺动脉瓣闭锁/近闭锁。对于室间隔完整型肺动脉瓣闭锁/重度狭窄，如不打开肺动脉闭锁，将导致单心室发育不良。
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多数先天性心脏病并不致命，因此绝大多数胎儿应在产后接受标准治疗。然而，部分特殊先心病在宫内进展迅速，出生时已造成不可逆的心肌损伤或心腔、瓣膜、血管等发育不良。胎儿心脏介入的目的是改变此类患者的宫内自然病程，挽救胎儿生命或改善预后。
具体而言，对于可能进展为左心发育不良综合征的主动脉瓣狭窄，可增大主动脉瓣口面积和房间隔缺损造孔。在宫内进行主动脉瓣球囊扩张能改善左室功能，增加通过左心的血流，促进左心生长发育。据报道，此类患者经过宫内主动脉瓣球囊成形术后治疗后，出生时超过30%成功发育具备双心室循环条件，并且在此后的单心室矫治过程中，另有8%成功转为双心室循环。
流行病学调查结果显示，白种人左心室发育不良综合征较多，而黄种人右心室发育不全综合症和肺动脉闭锁更多。目前我们还未开展左心发育不良主动脉瓣扩张，但已经在国内率先完成了2例胎儿肺动脉闭锁的介入治疗。对于室间隔完整型肺动脉瓣闭锁/重度狭窄而言，此类患者是否需要进行胎儿介入治疗仍有争议，可能仅有部分胎儿适合在宫内进行干预。自然病程中肺动脉瓣闭锁或狭窄导致右心室发育不良，即使出生后立即完成手术，仍然不能承担肺循环的发生几率，低于主动脉瓣狭窄导致左心室不能承担体循环的发生几率。如果在胎儿时期打开肺动脉瓣，如何评判？三尖瓣瓣环Z值, http://www.100md.com(费菲)
张智伟教授介绍，为避免先天缺陷儿出生带来沉重的卫生支出负担，当前我国进一步推进优生优育，具体措施是培训能开展产前筛查的人员，但更为重要的是培训一批心脏科医师，使他们能对先天性心脏病，特别是胎儿先天性心脏病做出正确判断。首先要准确了解胎儿的心脏解剖结构，并进行血流动力学分析，判断胎儿心功能。关键是要判断患有先天性心脏病的胎儿出生后能否进行根治手术，并获得彻底康复。因此，对胎儿先天性心脏病必须把握好检查时机。第8～12周，胎儿心脏血管结构形成，17周可获得清晰的心内结构图像，最佳探查时间是18～24周，原则上应尽早诊断。部分复杂先心病如单心室可在孕14～17周检出，小房间隔缺损(ASD)、小室间隔缺损(VSD)早期诊断困难；部分冠心病(CHD)如肺动脉瓣狭窄(PS)、三尖瓣反流(TR)在妊娠后期才有所表现。
诊断要求主要有4点，一是解剖诊断必须准确、完整；二是能够提供血流动力学的定量、半定量分析；三是能够提供心功能状态、心律、节律；四是能够提供决定术式和疗效的重要信息，如双侧心室发育、房室瓣的功能、主动脉瓣功能、肺动脉瓣、肺血管的发育等。
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为何要进行胎儿干预治疗，哪些疾病需要进行胎儿干预治疗？随着我国二胎政策放开，很多40岁以上的妇女加入了生育大军，这些超龄的二胎产妇都属于高危人群，有的胎儿检查出了先天性心脏病，但高龄产妇怀孕困难，一旦有了宝宝，往往想生下来。“如为单纯的房间隔缺损或室间隔缺损，通过胎儿心脏干预能够治愈，即可生产；如为左心或右心发育不良，我们必须进行病变评价，如在胎儿期进行心脏干预，生产后可以获得健康成长的机会，尽管还需要产后接受进一步治疗，胎儿仍可以保住。如經评价认为在胎儿期对先心病的干预治疗不能使其出生后获得根治，就不具有治疗意义。”张智伟教授说。
胎儿心脏干预主要有两种方式：一是药物治疗。经胎盘给药治疗胎儿心律失常(地高辛)、胎儿心力衰竭(洋地黄)。二是经导管胎儿心脏介入治疗。适合进行胎儿介入的心脏疾病有：可能进展为左心发育不良综合征的主动脉瓣狭窄、房间隔完整或限制性分流的左心发育不良综合征、合并二尖瓣反流和主动脉瓣狭窄的二尖瓣发育不良综合征、室间隔完整型肺动脉瓣闭锁/近闭锁。对于室间隔完整型肺动脉瓣闭锁/重度狭窄，如不打开肺动脉闭锁，将导致单心室发育不良。
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多数先天性心脏病并不致命，因此绝大多数胎儿应在产后接受标准治疗。然而，部分特殊先心病在宫内进展迅速，出生时已造成不可逆的心肌损伤或心腔、瓣膜、血管等发育不良。胎儿心脏介入的目的是改变此类患者的宫内自然病程，挽救胎儿生命或改善预后。
具体而言，对于可能进展为左心发育不良综合征的主动脉瓣狭窄，可增大主动脉瓣口面积和房间隔缺损造孔。在宫内进行主动脉瓣球囊扩张能改善左室功能，增加通过左心的血流，促进左心生长发育。据报道，此类患者经过宫内主动脉瓣球囊成形术后治疗后，出生时超过30%成功发育具备双心室循环条件，并且在此后的单心室矫治过程中，另有8%成功转为双心室循环。
流行病学调查结果显示，白种人左心室发育不良综合征较多，而黄种人右心室发育不全综合症和肺动脉闭锁更多。目前我们还未开展左心发育不良主动脉瓣扩张，但已经在国内率先完成了2例胎儿肺动脉闭锁的介入治疗。对于室间隔完整型肺动脉瓣闭锁/重度狭窄而言，此类患者是否需要进行胎儿介入治疗仍有争议，可能仅有部分胎儿适合在宫内进行干预。自然病程中肺动脉瓣闭锁或狭窄导致右心室发育不良，即使出生后立即完成手术，仍然不能承担肺循环的发生几率，低于主动脉瓣狭窄导致左心室不能承担体循环的发生几率。如果在胎儿时期打开肺动脉瓣，如何评判？三尖瓣瓣环Z值, http://www.100md.com(费菲)