董世阳 张斯璧 蒋秀红

    南京医科大学第一附属医院，江苏南京 210029

    颈内静脉穿刺置管术是临床上常用的重要技术，用于输血输液，测量中心静脉压，快速用药等[1]。在幼儿由于肥胖、颈短、体表解剖标志不清以及可能存在的血管畸形，增加了穿刺难度[2]，幼儿颈内静脉穿刺是临床麻醉学教学的重点和难点。传统穿刺时常依靠解剖标志定位，其成功主要依赖于操作者的经验，对于初学者很难掌握，加上幼儿穿刺的操作空间小，会使初学者产生巨大的心理压力，结果必然导致恐惧幼儿颈内静脉穿刺置管术。超声技术可通过对解剖结构进行连续、实时、多切面扫查的动态观察[3]，通过高频超声探头应用平面外超声技术可定位准确并观察到颈内静脉其血管走形、周围组织情况、穿刺针到达的部位等情况，从而大大提高了幼儿颈内静脉穿刺置管的成功率[4-5]，而且平面外超声技术也为幼儿颈内静脉穿刺置管教学提供了新的方法。自2015年9月份，带教麻醉科规培医生、住院医生及实习医生40余人，运用平面外超声技术教学幼儿颈内静脉穿刺200余例，取得一定经验，现报道如下。

    1 平面外超声引导下幼儿颈内静脉穿刺置管的教学步骤

    1.1 讲解颈内静脉的解剖位置

    颈内静脉为颈部最大的静脉干，与颈内动脉和颈总动脉同行在颈动脉鞘内。至胸锁关节后方与锁骨下静脉汇合成头臂静脉。在幼儿的甲状软骨水平线与颈内静脉的交点是最合适的穿刺部位。

    1.2 讲解颈内静脉穿刺的准备事项

    穿刺前准备好动脉压力传感器、幼儿深静脉穿刺包、消毒碘伏、肝素水及加压袋。幼儿的实验室检查凝血功能大致正常。

    1.3 讲解超声引导技术，区分平面内外超声图像

    使用Sonosite Edge超声HFL38x/13-6MHz线阵探头(美国 Sonosite公司)。详细介绍超声高频探头的成像原理，区分各组织在超声成像时不同的超声回声强度。重点介绍超声图像中动脉和静脉均是无回声黑色暗区，在超声图像上区分动静脉，动脉表现为管壁厚、管腔小、明显的搏动性；静脉表现管壁薄、管腔大、压之易变形。应用超声多普勒技术时可进一步区分动静脉，在血流频谱中动脉有收缩、舒张期的波峰、波谷，静脉为连续的较低平的连续频谱。而穿刺针是高回声白色细线并伴有声影。平面外超声技术即为超声探头和血管长轴垂直，此时，穿刺针在图像上就是一高亮的白点。让学习医生认识超声图像，辨认颈内静脉周围结构的回声表现，如甲状腺、气管等。要求学习医生掌握根据需要调节图像，鉴别不同组织结构。

    1.4 观看讲解平面外超声引导下幼儿颈内静脉穿刺置管过程 ......