陈 清 陈 伍 梁晓红

    广东省遂溪县人民医院，广东遂溪 524300

    护理文书是指病患在院治疗期间接受护理行为的全面记录，它不仅具有一定的法律意义，并且是患者医疗费用结算的依据之一[1-3]。在临床中，护理工作是一项高风险的服务行为，对护理人员的职业素质和专业技能均有较高的要求。而护理文书的书写直接反应了护理人员乃至整个医院的服务水平和医疗水平[4-5]。内容客观、真实、准确、及时、连续动态的护理文书不仅能将护理工作中的安全隐患降到最低，保障患者优良的护理，还能有效避免一些医疗纠纷，改善医患和护患关系[6-8]。因此本文对我院500例患者的护理文书进行问题分析和总结，为有效制定护理管理模式提供支持。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料

    随机选取我院2016年11月～2017年11月收治的500例患者的病历，分别来自心血管内科、内分泌科、神经内科、消化内科、呼吸内科、小儿内科、普外、骨科、神经外科、产科、妇科、五官科、手术科等13个科室的护理文书记录单。

    1.2 方法

    对上述选取的病历进行查阅并综合分析，其中以体温单、医嘱单、首次护理记录单、护理记录单、护理执行单为重点进行分析，找出护理文书中的普遍存在的安全隐患并分析可能引起的原因。

    2 结果

    2.1 护理文书中存在的安全隐患

    2.1.1 体温单中存在的安全隐患 (1)绘制不规范，体温、脉搏、呼吸记录不完整；(2)未按疾病常规或医嘱测量填写，如发热患者没有按每4h测量一次体温，又如医嘱血压Bid测量，经常下午漏填写；(3)还有漏记体重、大便、出入量或计算不准确；(4)护理记录与体温单不相符，如护理记录三天没有大便，给予灌肠后解大便的，体温单没有填写。

    2.1.2 医嘱单中存在的安全隐患 医嘱是指医生根据病患病情和治疗需要对病人在饮食、用药、化验等方面的指示，护士需及时根据医嘱单对病患执行并签字。(1)在临床护理工作中，医嘱单漏签名现象最常见：有时在临床救治过程中，由于工作的复杂和人员繁忙，护理人员会来不及执行医生开好的“st”医嘱，而执行时间超过了15min，这不仅有可能耽误患者的抢救造成严重的不良后果，还为潜在的医患纠纷埋下了安全隐患；(2)在抢救危重病患时医生会开具口头医嘱，护理人员执行后却忘记签名 ...... 婵″倹鐏夐幃銊ユ躬娴ｈ法鏁ら幍瀣簚缁涘绁︾憴鍫熸閺冪姵纭堕弻銉ф箙閹存牔绗呮潪钘夊弿閺傚浄绱濋崣顖濆厴閺勵垵顫﹂幖婊呭偍瀵洘鎼告径杈╂埂閳ユ粏娴嗛惍浣测偓婵撶礉鐠囬鍋ｉ崙璇茬潌楠炴洘娓舵稉瀣煙閻ㄥ嫧鈧粎鏁搁懘鎴犲閳ユ繃鍨ㄩ垾婊冨斧缂冩垿銆夐垾婵婎問闂傤喓鈧拷


闂勬劒绨張宥呭閸ｃ劌甯囬崝娑崇礉缂冩垹鐝柈銊ュ瀻娣団剝浼呴崣顏冪返閻栧崬绺炬导姘喅閹存牗婀佹稉鈧€规氨袧閸掑棛娈戝▔銊ュ斀娴兼艾鎲冲ù浣筋潔閵嗭拷
濮濓拷娣団剝浼�闂団偓鐟曪拷 2 缁夘垰鍨庨敍鍫濆帳鐠愯鏁為崘宀€娅ヨぐ鏇炴倵濮ｅ繐銇夐崣顖欎簰妫板棗褰�10娑擃亞袧閸掞拷閿涘鈧拷
    濠电儑绲藉ú鐘诲礈濠靛洤顕遍柛娑卞枤椤╃兘鏌涘☉鍗炲閺夆晜妫冮弻娑樷枎韫囨挴鍋撴禒瀣劦妞ゆ巻鍋撻柛鐘崇〒濡叉劕鈹戦崶鈹炬灃閻庡箍鍎卞Λ娑㈠焵椤掑鐏︽鐐差儔楠炲洭顢旈崨顓炵哎濠电偠鎻徊鎯洪幋鐘典笉闁挎繂鎷嬮崵鍫澪旈敂绛嬪劌闁哥偞鎸抽弻鏇㈠幢閺囩姴濡介柣銏╁灠缂嶅﹪骞婇敓鐘茬疀妞ゆ挾鍋熸禒鎰版⒑閸︻厐鐟懊洪妶鍥潟闁冲搫鎳庤繚闂佺ǹ鏈粙鎺楁倵椤斿墽纾奸柡鍐ㄥ€稿暩婵犫拃鍕垫疁鐎殿喖鐖煎畷姗€濡歌閸撴垶绻涚€涙ḿ鐭婂Δ鐘叉憸閺侇噣顢曢敂钘夘€涘┑锛勫仜婢х晫绮欐繝鍥ㄧ厸濠㈣泛锕ら弳鏇熸叏閻熼偊妯€闁轰礁绉撮悾婵嬪礃椤垳鎴烽梻浣筋嚃閸犳捇宕濊箛娑辨晣缂備焦岣块埢鏃堟煟閹寸儑渚涢柛鏂垮暣閺岋繝宕掑顓犵厬缂備焦顨呴ˇ閬嶅焵椤掑喚娼愮紒顔肩箻閿濈偤鏁冮崒姘卞摋闁荤娀缂氬▍锝囩矓閸喓鈧帒顫濋鐘闂侀潧娲ゅú銊╁焵椤掑偆鏀版繛澶嬬洴瀹曘垽濡堕崶銊ヮ伕閻熸粎澧楃敮妤咃綖婢舵劖鍋ｉ柛銉娑撹尙绱掓潏銊х畼闁归濞€閹粓鎸婃径澶岀梾濠电偛顕慨楣冨春閺嶎厼鍨傞柕濞炬櫆閸嬨劌霉閿濆懎鏆熸俊顖氱墦濮婃椽顢曢敐鍡欐闂佺粯鎼换婵嬬嵁鐎ｎ喖绠ｆ繝濠傚閹枫劑姊洪幐搴ｂ槈闁哄牜鍓熷畷鐟扳堪閸曨収娴勫銈嗗笂閻掞箓寮抽鍫熺厱闁瑰搫绉村畵鍡涙煃瑜滈崜姘潩閵娾晜鍋傞柨鐔哄Т鐟欙箓骞栭幖顓炵仯缂佲偓婢跺⊕褰掑礂閸忚偐娈ら梺缁樼箖閻╊垰鐣烽敓鐘茬闁肩⒈鍓氶鎴︽⒑鐠団€虫灁闁告柨楠搁埢鎾诲箣閻愭潙顎撳┑鐘诧工閸燁垶骞嗛崒姣綊鎮╅幓鎺濆妷濠电姭鍋撻柟娈垮枤绾鹃箖鏌熺€电ǹ啸鐟滅増鐓￠弻娑㈠箳閺傚簱鏋呭┑鐐叉噹闁帮絾淇婇幘顔芥櫢闁跨噦鎷�

闁诲海鏁婚崑濠囧窗閺囩喓鈹嶅┑鐘叉搐濡﹢鏌涢妷銏℃珖鐟滃府鎷�  闂備胶枪缁绘鈻嶉弴銏犳瀬闁绘劗鍎ら崕宀勬煟閹伴潧澧い搴嫹  闂佽崵濮村ú銈団偓姘煎灦椤㈡瑩骞嬮敃鈧粈鍕煟濡绲荤紓宥忔嫹  闂備胶鎳撻崥瀣垝鎼淬劌纾奸柕濞炬櫅閸楁娊鏌℃径瀣劸婵☆垽鎷�