陈 清 陈 伍 梁晓红

    广东省遂溪县人民医院，广东遂溪 524300

    护理文书是指病患在院治疗期间接受护理行为的全面记录，它不仅具有一定的法律意义，并且是患者医疗费用结算的依据之一[1-3]。在临床中，护理工作是一项高风险的服务行为，对护理人员的职业素质和专业技能均有较高的要求。而护理文书的书写直接反应了护理人员乃至整个医院的服务水平和医疗水平[4-5]。内容客观、真实、准确、及时、连续动态的护理文书不仅能将护理工作中的安全隐患降到最低，保障患者优良的护理，还能有效避免一些医疗纠纷，改善医患和护患关系[6-8]。因此本文对我院500例患者的护理文书进行问题分析和总结，为有效制定护理管理模式提供支持。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料

    随机选取我院2016年11月～2017年11月收治的500例患者的病历，分别来自心血管内科、内分泌科、神经内科、消化内科、呼吸内科、小儿内科、普外、骨科、神经外科、产科、妇科、五官科、手术科等13个科室的护理文书记录单。

    1.2 方法

    对上述选取的病历进行查阅并综合分析，其中以体温单、医嘱单、首次护理记录单、护理记录单、护理执行单为重点进行分析，找出护理文书中的普遍存在的安全隐患并分析可能引起的原因。

    2 结果

    2.1 护理文书中存在的安全隐患

    2.1.1 体温单中存在的安全隐患 (1)绘制不规范，体温、脉搏、呼吸记录不完整；(2)未按疾病常规或医嘱测量填写，如发热患者没有按每4h测量一次体温，又如医嘱血压Bid测量，经常下午漏填写；(3)还有漏记体重、大便、出入量或计算不准确；(4)护理记录与体温单不相符，如护理记录三天没有大便，给予灌肠后解大便的，体温单没有填写。

    2.1.2 医嘱单中存在的安全隐患 医嘱是指医生根据病患病情和治疗需要对病人在饮食、用药、化验等方面的指示，护士需及时根据医嘱单对病患执行并签字。(1)在临床护理工作中，医嘱单漏签名现象最常见：有时在临床救治过程中，由于工作的复杂和人员繁忙，护理人员会来不及执行医生开好的“st”医嘱，而执行时间超过了15min，这不仅有可能耽误患者的抢救造成严重的不良后果，还为潜在的医患纠纷埋下了安全隐患；(2)在抢救危重病患时医生会开具口头医嘱，护理人员执行后却忘记签名 ......